Segurança medicamentosa em pacientes renais

Um paciente com Doença Renal Crônica raramente utiliza um único medicamento. Hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca, doença cardiovascular aterosclerótica, distúrbio mineral e ósseo, anemia, hiperpotassemia, dor, infecções e outras comorbidades fazem com que a farmacoterapia se torne progressivamente mais extensa à medida que a doença renal avança. Em uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2024, a prevalência agrupada de polifarmácia entre pacientes com DRC ultrapassou 80%, com média próxima de dez medicamentos prescritos, enquanto a carga foi ainda maior entre pacientes em diálise e transplantados. A mesma análise associou a polifarmácia a maior frequência de reações adversas, medicamentos potencialmente inapropriados, baixa adesão e piores desfechos clínicos. ([PubMed][1])

Entretanto, o problema não consiste simplesmente no número de comprimidos.

A perda da função renal modifica eliminação de fármacos e metabólitos, enquanto a própria uremia altera processos farmacodinâmicos e, em alguns casos, ligação proteica, distribuição e metabolismo extrarrenal. Além disso, pacientes com DRC apresentam grande carga de comorbidades, envelhecimento, fragilidade e alterações de composição corporal que tornam a relação entre dose e exposição ainda menos previsível. Finalmente, quando o indivíduo inicia terapia renal substitutiva, surge uma variável adicional: a própria modalidade dialítica pode retirar uma parcela clinicamente relevante do medicamento da circulação.

A KDIGO 2024 dedicou um capítulo específico a medication management and drug stewardship in CKD, reconhecendo que pessoas com DRC podem apresentar tanto maior exposição farmacológica quanto maior vulnerabilidade a efeitos adversos. A diretriz recomenda considerar sistematicamente nefrotoxicidade, depuração renal, janela terapêutica, interações, monitorização e necessidade continuada de cada tratamento. ([KDIGO][2])

Daugirdas fornece uma demonstração clássica dessa complexidade ao discutir os aminoglicosídeos: a excreção renal desses antimicrobianos ultrapassa 90% em condições habituais, enquanto parte substancial pode ser retirada por hemodiálise. Ao mesmo tempo, apresentam índice terapêutico estreito e toxicidade clinicamente relevante, o que torna a monitorização de concentrações decisiva em pacientes dialíticos.

Portanto, segurança medicamentosa em pacientes renais não significa apenas consultar uma tabela e reduzir a dose quando a creatinina aumenta. Exige compreender qual estimativa de função renal deve orientar a decisão, como a DRC altera farmacocinética e farmacodinâmica, quais medicamentos representam verdadeiro risco nefrotóxico, quando a diálise remove o fármaco, como monitorar exposição e, principalmente, como revisar continuamente se cada medicamento continua produzindo um benefício líquido para aquele paciente.

Segurança medicamentosa em pacientes renais começa pela distinção entre função renal, depuração do fármaco e risco clínico

A primeira simplificação que precisa ser evitada é tratar a TFGe como sinônimo direto da depuração de qualquer medicamento.

A função renal representa um dos determinantes da eliminação, porém diferentes fármacos utilizam filtração glomerular, secreção tubular, reabsorção, metabolismo hepático e vias extrarrenais em proporções distintas. Além disso, metabólitos ativos ou tóxicos podem depender dos rins para eliminação mesmo quando o composto original possui depuração predominantemente hepática.

Consequentemente, dois medicamentos administrados ao mesmo paciente com TFGe de 25 mL/min/1,73 m² podem necessitar de estratégias completamente distintas. Um pode exigir redução importante da manutenção; outro pode manter dose habitual; enquanto um terceiro pode demandar apenas aumento do intervalo.

A FDA reforçou esse princípio em sua orientação final de 2024 sobre farmacocinética em insuficiência renal. O documento recomenda caracterizar a relação entre função renal, exposição farmacológica e resposta clínica, porque uma alteração farmacocinética só precisa resultar em nova dose quando modifica de maneira relevante a relação entre eficácia e segurança. ([U.S. Food and Drug Administration][3])

Portanto, o raciocínio correto não começa por “qual é a dose renal?”. Começa por compreender quanto da eliminação deste fármaco depende dos rins e qual aumento de exposição se torna clinicamente relevante.

Segurança medicamentosa em pacientes renais exige saber qual medida de função renal sustenta a recomendação de dose

O debate entre clearance de creatinina e TFGe permanece frequente porque muitos medicamentos foram historicamente estudados e rotulados segundo Cockcroft-Gault, enquanto a prática clínica contemporânea utiliza amplamente equações CKD-EPI.

A KDIGO 2024 recomenda considerar a TFG ao prescrever medicamentos eliminados pelos rins e aceita equações validadas baseadas em creatinina para essa finalidade. Entretanto, também ressalta que a interpretação precisa considerar as unidades utilizadas e situações nas quais maior precisão é necessária. ([KDIGO][4])

Um detalhe frequentemente negligenciado é a indexação pela superfície corporal. A TFGe laboratorial geralmente aparece em mL/min/1,73 m², enquanto a depuração farmacológica se relaciona com a capacidade absoluta de eliminação do indivíduo. Em pessoas com tamanho corporal muito diferente de 1,73 m², principalmente extremos de peso, pode ser necessário desindexar a TFGe para obter um valor aproximado em mL/min antes de aplicá-la a determinadas recomendações farmacocinéticas. A KDIGO chama atenção explicitamente para essa situação. ([KDIGO][4])

Ao mesmo tempo, é necessário respeitar a fonte utilizada para a dose. Se a informação regulatória de um medicamento específico foi construída com Cockcroft-Gault, substituir a variável por outra equação sem conhecer a validação pode alterar classificação e exposição.

Por isso, segurança medicamentosa em pacientes renais exige consultar a bula aprovada, informações regulatórias e literatura farmacocinética específica, em vez de aplicar indiscriminadamente uma única equação a todo o formulário terapêutico.

Segurança medicamentosa em pacientes renais torna-se especialmente complexa quando a função não está em estado estacionário

Todas as equações baseadas em creatinina apresentam uma limitação crítica quando a função renal muda rapidamente.

Na LRA, a creatinina sérica está em movimento e ainda não atingiu equilíbrio com a nova filtração. Portanto, uma eTFG automaticamente calculada pelo laboratório pode representar uma estimativa matematicamente precisa para uma condição fisiológica que não existe. Essa limitação tem consequência farmacológica direta.

Um antimicrobiano iniciado no início de uma sepse pode ser prescrito quando a função renal ainda parece preservada. Horas depois, o clearance real diminui antes de a creatinina refletir plenamente a mudança. Em seguida, durante recuperação, ocorre o fenômeno oposto: a depuração pode melhorar antes que a creatinina retorne ao basal. Se a dose permanecer congelada durante todo esse período, exposição insuficiente ou toxicidade tornam-se possíveis.

A KDIGO recomenda adaptar a estratégia de dosagem quando a TFG e os determinantes não renais dos marcadores de filtração não estão em estado estável. ([KDIGO][4])

Consequentemente, em LRA, segurança medicamentosa em pacientes renais exige reavaliação seriada. A dose apropriada na segunda-feira pode estar inadequada na terça-feira mesmo sem qualquer mudança na prescrição original.

Segurança medicamentosa em pacientes renais precisa separar dose de ataque de dose de manutenção

Reduzir automaticamente todas as doses em pacientes com DRC pode gerar subtratamento.

A dose de ataque depende predominantemente do volume aparente de distribuição e da concentração-alvo desejada, enquanto a dose de manutenção depende principalmente da depuração. Portanto, a perda da função renal costuma ter impacto mais direto sobre a manutenção e o intervalo do que sobre a necessidade inicial de atingir rapidamente uma concentração terapêutica.

Esse princípio é particularmente relevante em infecções graves.

Se um paciente séptico com DRC recebe uma dose inicial inadequadamente pequena de um antimicrobiano apenas porque apresenta baixa TFGe, pode permanecer subexposto justamente durante o período em que rapidez e concentração adequada têm maior importância.

Entretanto, DRC avançada, edema, hipoalbuminemia e doença crítica também modificam o volume de distribuição. Portanto, nem a dose de ataque deve ser tratada como completamente independente do fenótipo clínico.

O exemplo dos aminoglicosídeos discutido por Daugirdas ilustra bem essa diferença entre exposição inicial, doses subsequentes e monitorização. O manual descreve doses de ataque distintas das estratégias de manutenção e enfatiza que as doses posteriores precisam ser guiadas pela concentração plasmática e pelo grau de remoção renal e dialítica.

Assim, segurança farmacológica exige compreender farmacocinética, e não somente seguir uma regra de proporcionalidade baseada na TFGe.

Segurança medicamentosa em pacientes renais depende da ligação proteica e da composição corporal

A DRC modifica também aquilo que acontece com o medicamento depois que ele entra na circulação.

Uremia pode alterar ligação de determinados fármacos à albumina, enquanto síndrome nefrótica, desnutrição e doença crítica podem reduzir a concentração plasmática de proteínas. Como apenas a fração livre está disponível para distribuição, eliminação e efeito farmacológico, mudanças na ligação podem alterar exposição ativa mesmo quando a concentração plasmática total parece adequada.

Além disso, edema e expansão do espaço extracelular modificam o volume de distribuição de fármacos hidrofílicos. Obesidade, sarcopenia e perda de massa corporal também afetam a escolha do peso utilizado em cálculos farmacológicos.

A KDIGO reconhece que pessoas com DRC podem apresentar maior sensibilidade a determinados medicamentos, inclusive em contextos de alteração da ligação à albumina. ([KDIGO][2])

Consequentemente, concentração total e função renal precisam ser interpretadas dentro da fisiologia do paciente.

Esse aspecto se torna particularmente importante para medicamentos com janela terapêutica estreita, nos quais pequenas alterações da fração livre podem produzir diferença significativa entre eficácia e toxicidade.

Segurança medicamentosa em pacientes renais exige diferenciar nefrotoxicidade verdadeira de alteração hemodinâmica esperada

Um aumento de creatinina após introdução de um medicamento não prova que ocorreu toxicidade estrutural renal.

Essa distinção ganhou importância com a expansão de terapias cardiorrenais que alteram a hemodinâmica glomerular. IECA, BRA e iSGLT2 podem produzir uma redução inicial da TFGe que representa mudança de pressão intraglomerular, não necessariamente dano tubular.

Se esse fenômeno é classificado automaticamente como “nefrotoxicidade”, o paciente pode perder uma terapia modificadora de prognóstico.

Por outro lado, medicamentos verdadeiramente nefrotóxicos podem produzir lesão tubular, intersticial, glomerular ou microvascular e exigir interrupção ou modificação rápida da exposição.

A KDIGO recomenda avaliar benefícios e danos sempre que se prescrevem fármacos com potencial nefrotóxico, reconhecendo que alguns deles continuam indicados quando o benefício esperado é suficientemente grande. A diretriz também destaca AINEs, determinados antivirais e outros medicamentos entre exposições relevantes em pessoas com DRC. ([KDIGO][2])

Portanto, segurança medicamentosa em pacientes renais exige perguntar não apenas se a creatinina aumentou, mas por qual mecanismo ela aumentou e qual é o benefício de manter a terapia.

Segurança medicamentosa em pacientes renais precisa tratar AINEs como exposição clínica relevante, inclusive quando não estão na prescrição

Uma revisão medicamentosa restrita ao prontuário frequentemente deixa de fora uma das exposições nefrológicas mais importantes: automedicação.

Anti-inflamatórios não esteroidais podem reduzir síntese de prostaglandinas e comprometer vasodilatação aferente, especialmente quando a perfusão renal já depende desse mecanismo. O risco aumenta em cenários como hipovolemia, insuficiência cardíaca, uso concomitante de diurético e bloqueio do SRAA.

Entretanto, muitos pacientes não consideram analgésicos adquiridos sem receita como “medicamentos” relevantes e, portanto, não os relatam espontaneamente.

A KDIGO 2024 recomenda revisar e limitar medicamentos de venda livre, suplementos e produtos herbais potencialmente nocivos em pessoas com DRC. ([KDIGO][2])

A regulamentação brasileira de publicidade também reconhece riscos renais associados a medicamentos de acesso amplo; a RDC nº 96/2008, por exemplo, estabelece advertências específicas para determinadas substâncias e inclui doença renal entre as situações de precaução ou contraindicação de alguns anti-inflamatórios e outros produtos.

Assim, a reconciliação medicamentosa precisa perguntar explicitamente sobre analgésicos, fitoterápicos, vitaminas e suplementos.

Segurança medicamentosa em pacientes renais encontra nos antimicrobianos um dos maiores desafios de precisão

O tratamento de infecções em DRC e LRA exige equilibrar dois erros potencialmente graves: subexposição e toxicidade.

Reduzir excessivamente a dose de antimicrobianos pode comprometer obtenção do alvo farmacodinâmico, favorecer falha terapêutica e seleção de resistência. Por outro lado, manter esquemas de função renal normal diante de depuração reduzida pode produzir neurotoxicidade, nefrotoxicidade, ototoxicidade ou outras complicações dependendo do agente.

Aminoglicosídeos são um exemplo clássico. Daugirdas descreve excreção predominantemente renal, índice terapêutico estreito e remoção relevante durante a hemodiálise, razão pela qual monitorização de concentrações plasmáticas orienta as doses subsequentes.

Vancomicina representa outro cenário no qual função renal, modalidade dialítica, características do filtro e monitorização farmacocinética interferem diretamente na exposição.

Por isso, a KDIGO recomenda monitorar eTFG, eletrólitos e concentrações terapêuticas quando indicadas em pacientes que recebem medicamentos com janela estreita, efeitos adversos relevantes ou potencial nefrotóxico. ([KDIGO][2])

Nesse território, a participação do farmacêutico clínico pode reduzir erros ao integrar microbiologia, farmacocinética, função renal e modalidade de KRT.

Segurança medicamentosa em pacientes renais exige compreender por que alguns fármacos são removidos pela hemodiálise e outros permanecem praticamente intactos

A dializabilidade não depende apenas da excreção renal habitual.

Para que um fármaco seja removido eficientemente pela hemodiálise, precisa atravessar a membrana e permanecer acessível no compartimento intravascular. Como consequência, massa molecular, ligação às proteínas, volume de distribuição, hidrossolubilidade, fluxo sanguíneo, fluxo de dialisato, características da membrana e duração da sessão influenciam o clearance extracorpóreo.

Fármacos com baixo volume de distribuição e baixa ligação proteica tendem a permanecer em maior proporção no plasma e, portanto, são mais suscetíveis à remoção. Em contrapartida, medicamentos altamente ligados a proteínas ou amplamente distribuídos nos tecidos costumam ser menos acessíveis ao filtro.

Daugirdas descreve o mesmo princípio ao discutir a remoção de solutos ligados às proteínas: somente a fração livre está diretamente exposta à diálise, enquanto a transferência depende também da velocidade de dissociação do complexo proteína-soluto.

A FDA também recomenda estudos específicos quando modalidades de terapia renal substitutiva possuem potencial para alterar de maneira clinicamente relevante a exposição ao medicamento. ([U.S. Food and Drug Administration][5])

Portanto, um medicamento “renal” não é necessariamente dializável, enquanto um fármaco cuja eliminação renal residual desapareceu pode ser retirado de forma significativa durante a sessão.

Segurança medicamentosa em pacientes renais precisa considerar a modalidade dialítica, e não apenas a presença de “diálise”

Escrever no prontuário que um paciente “está em diálise” fornece informação farmacocinética insuficiente.

Hemodiálise intermitente produz elevado clearance extracorpóreo durante algumas horas e praticamente nenhum entre as sessões. CRRT oferece depuração mais contínua, cuja magnitude depende do fluxo do efluente, modalidade e desempenho do filtro. SLED ocupa uma posição intermediária e pode retirar fármacos de maneira substancial durante tratamentos prolongados.

Consequentemente, uma dose validada para hemodiálise convencional não deve ser automaticamente utilizada em CRRT ou SLED.

Uma revisão de 2024 sobre dosagem durante SLED identificou grande heterogeneidade entre estudos, regimes dialíticos e recomendações, além de evidência limitada para várias classes. Os autores reforçaram o valor da monitorização terapêutica sempre que disponível. ([PubMed][6])

Da mesma forma, membranas de maior fluxo e estratégias convectivas podem modificar a depuração de determinadas moléculas em relação aos sistemas históricos que fundamentaram recomendações antigas de dose.

Portanto, segurança medicamentosa em pacientes renais exige registrar modalidade, duração, fluxo, horário da terapia e características relevantes do circuito quando esses fatores interferem na exposição farmacológica.

Segurança medicamentosa em pacientes renais precisa considerar o momento da administração em relação à hemodiálise

Para medicamentos significativamente dializáveis, o horário pode ser tão importante quanto a quantidade administrada.

Uma dose ministrada imediatamente antes de uma sessão pode sofrer remoção substancial e produzir exposição inferior à esperada. Em outros casos, a estratégia inclui administração após a hemodiálise ou uma suplementação relacionada à quantidade removida.

Entretanto, essa lógica não pode ser generalizada. A proporção retirada depende da molécula, da sessão e da concentração disponível no compartimento vascular. Além disso, redistribuição a partir dos tecidos pode produzir rebote pós-diálise.

Daugirdas demonstra essa complexidade ao discutir aminoglicosídeos: a reposição pós-hemodiálise precisa considerar não apenas a remoção pelo circuito, mas também eliminação extrarrenal e eventual função renal residual, razão pela qual os níveis plasmáticos permanecem centrais para individualização.

Assim, o calendário farmacológico precisa conversar com o calendário dialítico. Esse aspecto ganha particular importância em medicamentos administrados apenas nos dias de hemodiálise, nos quais falhas de comunicação entre hospital, clínica e prescrição ambulatorial podem gerar dose duplicada ou omitida.

Segurança medicamentosa em pacientes renais exige reconhecer que a função renal residual ainda participa da depuração durante a diálise

Anúria e terapia dialítica não são sinônimos. Muitos pacientes mantêm produção urinária e depuração renal residual durante meses ou anos, sobretudo no início da terapia. Essa contribuição pode ser pequena para a dose total de diálise e, ainda assim, clinicamente relevante para determinados medicamentos.

Daugirdas chama atenção especificamente para a função residual ao discutir aminoglicosídeos em pacientes dialíticos, observando que a eliminação renal parcial pode permanecer relevante e contribuir para grande variabilidade nas necessidades de dose.

Consequentemente, tabelas que tratam todos os pacientes em hemodiálise como anúricos podem superestimar exposição em quem ainda preserva depuração renal.

A situação oposta também ocorre: uma prescrição construída enquanto havia função residual pode tornar-se excessiva depois que essa depuração desaparece.

Portanto, farmacoterapia em diálise também precisa acompanhar a trajetória da função renal residual.

Segurança medicamentosa em pacientes renais depende de monitorização terapêutica quando concentração e efeito não podem ser previstos adequadamente

Therapeutic drug monitoring torna-se especialmente valioso quando existe janela terapêutica estreita, grande variabilidade interindividual e relação razoavelmente estabelecida entre concentração e desfecho.

A função renal reduzida aumenta justamente essas condições para várias drogas. Entretanto, solicitar concentrações sem conhecer o momento correto de coleta pode produzir informações enganosas. Em pacientes dialíticos, esse aspecto ganha complexidade adicional porque concentrações pré, imediatamente pós e algum tempo após a sessão podem diferir pela remoção extracorpórea e pelo rebote de compartimentos periféricos.

Por isso, a interpretação do nível precisa considerar dose anterior, horário da coleta, relação com a sessão e condição clínica.

A KDIGO cita medicamentos como gentamicina e vancomicina ao recomendar monitorização de níveis quando apropriada em razão da janela terapêutica e do risco renal. ([KDIGO][2]) Portanto, a concentração plasmática não substitui farmacologia clínica; ela acrescenta uma medida à decisão.

Segurança medicamentosa em pacientes renais precisa abordar polifarmácia como risco de sistema, não como número arbitrário

Definir polifarmácia apenas como “cinco ou mais medicamentos” possui utilidade epidemiológica, porém limitada capacidade clínica.

Uma pessoa com DRC, diabetes, insuficiência cardíaca e aterosclerose pode necessitar legitimamente de várias terapias modificadoras de prognóstico. Reduzir o número indiscriminadamente poderia piorar seu risco.

O problema surge quando coexistem medicamentos sem indicação atual, duplicidades, interações, esquemas impossíveis de seguir e tratamentos que persistem apenas porque ninguém revisou sua necessidade.

A revisão sistemática de 2024 encontrou prevalência superior a 80% de polifarmácia na DRC e associação com uma série de problemas relacionados aos medicamentos. ([PubMed][1]) Entretanto, isso não demonstra que cada medicamento adicional cause o desfecho observado, já que maior carga farmacológica também acompanha maior carga de doença.

A estratégia correta, portanto, é medication stewardship, não simplificação numérica.

A KDIGO define esse conceito como uso efetivo, seguro e sustentável dos medicamentos ao longo de todo seu ciclo: prescrever quando existe indicação, monitorar eficácia e toxicidade e retirar quando o benefício desaparece. ([KDIGO][2])

Segurança medicamentosa em pacientes renais exige reconciliação nas transições de cuidado

Internação, alta, início de diálise, transferência entre serviços e consultas com múltiplas especialidades representam pontos particularmente vulneráveis.

Durante uma internação, medicamentos podem ser suspensos temporariamente por hipotensão, LRA, hiperpotassemia, cirurgia ou jejum. Quando a pessoa recebe alta, surge uma decisão que frequentemente fica sem responsável claro: quais devem permanecer suspensos e quais precisam ser reiniciados?

A KDIGO 2024 recomenda revisão medicamentosa periódica e nas transições de cuidado para avaliar indicação continuada, adesão e interações. Além disso, a diretriz ressalta que, quando medicamentos são suspensos durante uma doença aguda, deve existir um plano claro para reinício quando apropriado. ([KDIGO][7])

Essa questão tornou-se particularmente importante para bloqueadores do SRAA e iSGLT2. Suspensão temporária pode ser clinicamente correta em determinados contextos, porém abandono definitivo inadvertido pode retirar nefroproteção e cardioproteção.

Assim, “medicação suspensa” deveria sempre vir acompanhada por motivo, duração esperada e critério de reavaliação.

Segurança medicamentosa em pacientes renais precisa integrar farmacêuticos à estratégia de drug stewardship

A complexidade crescente da farmacoterapia renal torna a colaboração com farmácia clínica particularmente relevante.

O farmacêutico pode revisar ajuste por função renal, duplicidade, interação, concentração terapêutica, adesão e transições entre hospital e ambulatório. Além disso, em antimicrobianos e terapia renal substitutiva, pode integrar características do circuito à farmacocinética.

A própria KDIGO recomenda maior colaboração com farmacêuticos no desenvolvimento dos planos de cuidado e na revisão medicamentosa, reconhecendo que a quantidade de variáveis supera aquilo que uma estratégia baseada em memória individual consegue administrar de maneira confiável. ([KDIGO][2])

Esse modelo não transfere a responsabilidade de prescrição.

Ele cria uma segunda camada de análise para um problema no qual erros podem decorrer tanto da doença renal quanto da interação entre diversas prescrições corretas consideradas isoladamente.

Segurança medicamentosa em pacientes renais precisa incorporar deprescrição quando o benefício deixa de justificar a carga

Nem toda terapia que foi adequada no passado permanece adequada indefinidamente. Mudança de prognóstico, evolução da DRC, fragilidade, efeitos adversos, nova evidência ou alteração dos objetivos do paciente podem modificar a relação benefício-risco.

Esse aspecto se torna particularmente importante em pacientes muito idosos, frágeis ou submetidos a tratamento conservador da falência renal, nos quais a carga terapêutica pode competir com os objetivos centrados em sintomas e qualidade de vida.

Deprescrição, entretanto, precisa ser deliberada. Retirar medicamentos apenas porque a lista é longa pode eliminar terapias de benefício comprovado. Portanto, cada item deve ser analisado segundo indicação atual, tempo até benefício, risco de retirada, possibilidade de síndrome de abstinência e prioridades clínicas.

A revisão de 2024 sobre drug stewardship em DRC inclui a deprescrição como uma das etapas fundamentais do uso responsável de medicamentos e coloca o paciente no centro dessas decisões. ([PubMed][8])

Assim, segurança farmacológica inclui saber iniciar, mas também saber quando uma terapia terminou sua utilidade.

Segurança medicamentosa em pacientes renais precisa considerar medicamentos sem prescrição, fitoterápicos e suplementos

A prescrição médica frequentemente representa apenas parte da exposição farmacológica real.

Pacientes podem utilizar anti-inflamatórios, antiácidos, laxantes, vitaminas, produtos para emagrecimento, suplementos de potássio, magnésio, creatina ou preparados herbais sem comunicá-los à equipe.

Na DRC, algumas dessas exposições tornam-se particularmente problemáticas por acúmulo de eletrólitos, contaminantes, interação farmacológica ou toxicidade direta. Por isso, a KDIGO recomenda explicitamente limitar e revisar medicamentos de venda livre e produtos dietéticos ou herbais potencialmente nocivos. ([KDIGO][2])

A história farmacológica deve, portanto, incluir perguntas específicas e não apenas “quais medicamentos você toma?”. Para muitos pacientes, um chá ou suplemento não pertence mentalmente à categoria de medicamento e só será identificado se o profissional perguntar diretamente.

Segurança medicamentosa em pacientes renais exige interpretar interações dentro da fisiologia da DRC

Uma interação que produz pequena alteração laboratorial em um indivíduo com função renal normal pode adquirir importância muito maior em DRC avançada.

Medicamentos que elevam potássio, por exemplo, podem ser tolerados isoladamente, mas tornar-se problemáticos quando combinados em uma pessoa com menor reserva de excreção. Da mesma forma, fármacos que reduzem pressão arterial e volume podem potencializar instabilidade quando associados a diuréticos e terapias cardiorrenais.

Por outro lado, evitar automaticamente combinações que modificam a mesma variável pode impedir o uso conjunto de tratamentos benéficos. O manejo moderno da DRC frequentemente utiliza bloqueio do SRAA, iSGLT2 e, em pacientes elegíveis, antagonistas não esteroidais do receptor mineralocorticoide; nesse cenário, a segurança depende da monitorização e do fenótipo clínico, e não simplesmente da contagem de medicamentos com efeito sobre o rim.

Consequentemente, uma interação relevante precisa ser classificada em termos de magnitude, mecanismo, possibilidade de monitorização e benefício da combinação.

Segurança medicamentosa em pacientes renais deve reconhecer a exclusão histórica da DRC avançada dos ensaios clínicos

Um problema menos visível da segurança farmacológica é a incerteza da própria evidência. Historicamente, muitos ensaios excluíram pacientes com DRC moderada ou avançada. Como resultado, medicamentos chegaram à prática com dados limitados sobre eficácia, toxicidade e dose justamente em uma população que apresentava grande probabilidade de utilizá-los.

A KDIGO 2024 chama atenção para esse problema ao discutir drug stewardship e a ausência de evidência clara para benefício ou dano de alguns tratamentos em DRC. ([KDIGO][2]) A FDA, por sua vez, atualizou em 2024 sua orientação farmacocinética justamente para estimular caracterização mais precoce da insuficiência renal e facilitar inclusão adequada desses participantes nos estudos de fases posteriores. ([U.S. Food and Drug Administration][3])

Essa mudança possui implicação científica importante. Quando a bula afirma “não há dados” em DRC avançada, isso não significa automaticamente que o medicamento seja tóxico. Significa que a incerteza é maior e, portanto, a decisão precisa considerar alternativas, mecanismo, monitorização e gravidade da indicação.

Segurança medicamentosa em pacientes renais não deve transformar “ajuste renal” em algoritmo automático

Sistemas eletrônicos podem identificar uma TFGe abaixo de determinado valor e sugerir ajuste. Essa automação reduz alguns erros, mas pode criar outros.

A função renal pode estar em recuperação. O peso utilizado pode estar inadequado. A dose recomendada pode não corresponder à indicação clínica. O paciente pode receber CRRT em intensidade distinta daquela prevista no algoritmo. Além disso, para determinados antimicrobianos, subdosagem representa risco clínico significativo.

Portanto, alertas devem apoiar, e não substituir, interpretação. Um sistema robusto deveria incorporar, sempre que possível, tendência da função renal, modalidade de terapia substitutiva, indicação, janela terapêutica e informação regulatória vigente.

Essa abordagem também reduz a fadiga de alertas, na qual uma grande quantidade de notificações pouco específicas leva o profissional a ignorar justamente aquela que importa.

Segurança medicamentosa em pacientes renais exige documentar a lógica da dose, especialmente quando ela foge do padrão

Uma prescrição individualizada perde parte de sua segurança quando o motivo não está registrado.

Imagine um antimicrobiano administrado em dose aparentemente diferente daquela sugerida para a TFGe. O prescritor pode ter considerado obesidade, foco infeccioso, CRRT ou monitorização terapêutica. Se essa lógica não aparece no prontuário, outro profissional pode “corrigir” a dose e desfazer uma decisão apropriada.

O mesmo problema ocorre quando um medicamento foi deliberadamente mantido apesar de pequena elevação da creatinina porque a mudança era hemodinâmica e clinicamente aceitável.

Portanto, situações de maior complexidade se beneficiam de documentação que explicite a razão farmacológica.

Isso fortalece a continuidade assistencial e reduz o risco de diferentes especialidades produzirem mudanças contraditórias a cada avaliação.

Segurança medicamentosa em pacientes renais transforma farmacologia em processo longitudinal

A função renal não permanece constante. Um paciente pode iniciar o ano com DRC G3b, apresentar uma LRA durante uma internação, recuperar parcialmente, iniciar um novo medicamento cardiorrenal e, meses depois, progredir para diálise. Cada transição altera a relação entre dose, exposição e risco.

Consequentemente, segurança farmacológica não pode ser resolvida por uma única revisão de prescrição.

A KDIGO recomenda revisão periódica dos medicamentos e atenção especial às transições de cuidado justamente porque DRC, comorbidades e farmacoterapia mudam ao longo do tempo. ([KDIGO][7]) Além disso, a revisão contemporânea sobre *drug stewardship* descreve reconciliação, seleção, ajuste, monitorização e deprescrição como componentes de um mesmo ciclo. ([PubMed][8])

O Manual de Diálise acrescenta a perspectiva específica da terapia substitutiva: medicamentos podem apresentar eliminação renal residual, eliminação extrarrenal e remoção pela sessão em proporções diferentes, tornando a farmacocinética particularmente dinâmica.

Em 2026, portanto, segurança medicamentosa em pacientes renais deveria ser compreendida como um processo de drug stewardship ao longo de toda a trajetória da doença.

A decisão médica não termina quando a receita é emitida. Ela precisa responder continuamente a perguntas sobre indicação, dose, função renal, exposição, interações, nefrotoxicidade, modalidade de diálise, resposta terapêutica e persistência do benefício.

Talvez a questão central diante de qualquer medicamento em DRC não seja simplesmente: “essa droga precisa de ajuste renal?”, mas sim “qual exposição este paciente receberá com sua função renal atual, sua fisiologia, suas outras terapias e, quando aplicável, sua modalidade dialítica — e essa exposição ainda oferece a melhor relação entre benefício e risco?”

Quando essa pergunta orienta a prescrição, a função renal deixa de ser um campo obrigatório na tabela de dose e passa a ocupar seu verdadeiro lugar: um dos determinantes centrais da farmacologia clínica individualizada.

Referências

CARRERO, Juan Jesús et al. Drug stewardship in chronic kidney disease to achieve effective and safe medication use. *Nature Reviews Nephrology*, v. 20, p. 295-312, 2024. ([PubMed][8])

DAUGIRDAS, John T.; BLAKE, Peter G.; ING, Todd S. **Manual de diálise**. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO). **KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease**. *Kidney International*, v. 105, supl. 4S, p. S117-S314, 2024. ([KDIGO][2])

NELSON, Nicholas R. et al. Scoping review of drug dosing recommendations in sustained low-efficiency dialysis. *Pharmacotherapy*, v. 44, n. 12, p. 948-955, 2024. ([PubMed][6])

UNITED STATES FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA). **Pharmacokinetics in Patients with Impaired Renal Function — Study Design, Data Analysis, and Impact on Dosing: Guidance for Industry**. Silver Spring: FDA, 2024. ([U.S. Food and Drug Administration][3])

**Polypharmacy in Patients with CKD: A Systematic Review and Meta-Analysis**. 2024. PMID: 38661553. ([PubMed][1])