POP para monitorização durante a hemodiálise: o que a enfermagem precisa acompanhar em cada etapa da sessão

Em uma unidade de hemodiálise, uma sessão aparentemente estável produz uma quantidade considerável de informações clínicas e técnicas. O peso do paciente mudou desde a sessão anterior, uma determinada meta de ultrafiltração foi estabelecida, o sangue circula por um circuito extracorpóreo sob pressões específicas, o dialisato apresenta parâmetros definidos e, simultaneamente, pressão arterial, frequência cardíaca, sintomas e comportamento do acesso vascular podem se modificar ao longo das horas.

Monitorar esse conjunto de informações não significa observar o equipamento enquanto ele funciona. Significa comparar continuamente o que foi planejado para a sessão com aquilo que está efetivamente acontecendo com o paciente e com o circuito extracorpóreo.

Por isso, um POP para monitorização durante a hemodiálise precisa organizar o trabalho da enfermagem sem transformar a assistência em uma sequência automática de checagens. A padronização define o que deve ser observado, em quais momentos e como registrar as informações; entretanto, a interpretação permanece clínica e depende do contexto de cada paciente.

Essa distinção encontra respaldo também na regulamentação brasileira. A RDC nº 11/2014 determina que o serviço de diálise mantenha normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas e atualizadas e que utilize as melhores evidências científicas disponíveis na elaboração desses documentos. Além disso, todos os profissionais responsáveis pelo paciente durante o procedimento hemodialítico devem permanecer no ambiente de diálise durante toda a sessão.

Portanto, o POP não deve funcionar como substituto da vigilância profissional. Ele deve funcionar como a estrutura que torna essa vigilância consistente entre pacientes, turnos e equipes.

POP para monitorização durante a hemodiálise começa antes da conexão ao circuito extracorpóreo

A primeira etapa da monitorização acontece antes que a bomba de sangue seja iniciada.

Nesse momento, a enfermagem estabelece a linha de base que servirá de comparação para todas as alterações observadas posteriormente. Entre os dados mais relevantes estão peso pré-diálise, pressão arterial, condição clínica atual, sintomas recentes, características do acesso vascular e informações relacionadas às sessões anteriores.

Daugirdas recomenda comparar o peso pré-diálise com o último peso pós-diálise e com a meta de peso para estimar o ganho interdialítico. Além disso, o autor ressalta que ganhos elevados acompanhados por dispneia ou ortopneia exigem atenção clínica e podem justificar reavaliação do estado volêmico e da meta de peso.

Entretanto, o peso não deve ser analisado isoladamente. O KDIGO enfatiza que o manejo de pressão arterial e volume em pacientes dialíticos ocorre dentro de uma margem terapêutica estreita, na qual tanto a sobrecarga de volume quanto a remoção excessivamente agressiva podem produzir consequências clínicas. Por isso, sintomas, pressão arterial, avaliação de volume e prescrição da sessão precisam ser interpretados conjuntamente.

Na prática, portanto, o POP para monitorização durante a hemodiálise deve ajudar a equipe a identificar discrepâncias antes do início da terapia. Um paciente que chega com condição clínica diferente da habitual não deve atravessar automaticamente o mesmo fluxo operacional das sessões anteriores sem que essa mudança seja reconhecida.

POP para monitorização durante a hemodiálise precisa confirmar a prescrição da sessão

Antes da conexão, a equipe também precisa conferir se os parâmetros programados correspondem à prescrição vigente.

Tempo de tratamento, fluxo sanguíneo, fluxo de dialisato, composição da solução dialítica, meta de ultrafiltração e anticoagulação, quando aplicável, fazem parte dessa verificação. Além disso, dados relacionados ao tipo de acesso, dispositivo utilizado e demais particularidades da terapia precisam estar coerentes com aquilo que foi definido para aquele paciente.

Esse cuidado parece elementar, porém possui importância significativa em ambientes nos quais dezenas de tratamentos acontecem simultaneamente. A padronização reduz o risco de transportar parâmetros de uma sessão para outra ou de um paciente para outro.

A KDOQI reforça que tempo de tratamento, taxa de ultrafiltração, controle de volume e pressão arterial fazem parte da adequação da prescrição hemodialítica. A diretriz recomenda, inclusive, ajustar tempo ou frequência em situações como grandes ganhos interdialíticos, taxas elevadas de ultrafiltração, dificuldade para atingir o peso-alvo ou controle pressórico inadequado.

Consequentemente, a programação inicial da máquina não deve representar apenas um ato operacional. Ela é a tradução técnica de uma prescrição clínica e precisa ser conferida como tal.

POP para monitorização durante a hemodiálise deve acompanhar a resposta hemodinâmica

Depois que a terapia começa, pressão arterial e resposta clínica passam a oferecer informações fundamentais sobre tolerância à sessão.

Daugirdas descreve a hipotensão intradialítica entre as complicações mais frequentes da hemodiálise e destaca que alguns pacientes podem apresentar redução significativa da pressão arterial antes de desenvolver sintomas claros.

Por esse motivo, a enfermagem não pode depender apenas de queixas espontâneas.

A pressão arterial precisa ser acompanhada conforme protocolo institucional e situação clínica, enquanto a interpretação deve considerar tendência, valor basal, ultrafiltração acumulada e presença de sintomas. Além disso, frequência cardíaca, nível de consciência, perfusão periférica e manifestações como náusea, cãibras, tontura, mal-estar, dor torácica ou dispneia podem modificar a leitura de um determinado valor pressórico.

O KDIGO também ressalta que a pressão medida dentro da unidade de diálise apresenta limitações quando utilizada isoladamente para avaliação de hipertensão crônica; entretanto, as medidas intradialíticas permanecem essenciais para segurança e avaliação da estabilidade durante o procedimento.

Assim, o POP para monitorização durante a hemodiálise deve definir momentos mínimos de aferição, porém também precisa permitir avaliações adicionais sempre que o quadro clínico exigir.

POP para monitorização durante a hemodiálise precisa relacionar ultrafiltração, tempo e tolerância clínica

A ultrafiltração representa outro eixo central da monitorização.

Retirar determinado volume em quatro horas não produz necessariamente o mesmo impacto hemodinâmico que retirar esse mesmo volume em um intervalo menor. Por isso, volume total e velocidade de remoção precisam ser analisados em conjunto.

A KDOQI recomenda que a taxa de ultrafiltração de cada sessão seja prescrita buscando equilíbrio entre euvolemia, controle pressórico, depuração adequada e redução de instabilidade hemodinâmica e sintomas intradialíticos.

Além disso, Daugirdas descreve que a pressão arterial pode cair quando a retirada de líquido supera a capacidade de reposição do compartimento intravascular e os mecanismos cardiovasculares de compensação.

Para a enfermagem, essa fisiologia precisa se transformar em observação prática. Se o paciente começa a apresentar queda pressórica, cãibras ou mal-estar enquanto a ultrafiltração progride, essas informações devem ser analisadas conjuntamente e comunicadas conforme protocolo.

Da mesma forma, a meta de ultrafiltração não pode ser vista como um número que precisa ser atingido a qualquer custo. A resposta clínica do paciente continua sendo determinante para a segurança da sessão.

POP para monitorização durante a hemodiálise deve incluir as pressões do circuito extracorpóreo

Enquanto os sinais vitais revelam como o paciente está respondendo ao tratamento, as pressões do circuito ajudam a mostrar como sangue, acesso, linhas e dialisador estão funcionando durante a terapia.

A pressão arterial do circuito, a pressão venosa e, conforme o equipamento e a modalidade, a pressão transmembrana podem apresentar alterações ao longo da sessão. Portanto, a enfermagem precisa reconhecer valores incompatíveis com o padrão esperado e, principalmente, identificar mudanças progressivas.

Uma pressão arterial excessivamente negativa pode estar associada, entre outras possibilidades, a dificuldades de fluxo no segmento pré-bomba, posicionamento do acesso ou obstruções do circuito. Já elevações da pressão venosa podem ocorrer diante de alterações na linha de retorno, coagulação progressiva do circuito, problemas relacionados à agulha venosa ou outras condições que aumentem a resistência ao fluxo.

Entretanto, nenhum valor deve ser interpretado de maneira isolada.

A própria Anvisa determina que as tomadas de pressão arterial e venosa dos equipamentos permaneçam isoladas dos fluidos corporais por meio de isoladores de pressão descartáveis de uso único, reforçando a relevância desses sistemas para a segurança da terapia.

Além disso, as instruções de uso dos dispositivos também precisam orientar a prática. Em documentação técnica de dialisador disponível no projeto, por exemplo, o fabricante orienta que as pressões arterial e venosa sejam cuidadosamente monitoradas durante o aumento do fluxo sanguíneo para identificar restrições ou leituras inadequadas e recomenda verificação periódica das conexões durante toda a sessão.

Portanto, o POP para monitorização durante a hemodiálise deve tratar os parâmetros do circuito como sinais clínico-técnicos, e não apenas como números que ganham importância quando o equipamento aciona um alarme.

POP para monitorização durante a hemodiálise deve acompanhar o acesso vascular durante toda a sessão

Uma fístula bem puncionada às 8h não está automaticamente segura às 11h.

Durante a sessão, movimentação do paciente, alteração da fixação, infiltração, sangramento ou deslocamento podem modificar a condição do acesso. Por isso, a visualização e a avaliação periódica do sítio precisam continuar mesmo depois que o fluxo sanguíneo alcançou a prescrição.

No caso dos cateteres, conexões, curativos e linhas também exigem observação constante. Além disso, qualquer sinal de sangramento, alteração de posicionamento ou problema de conexão precisa receber avaliação imediata.

Esse acompanhamento reforça uma ideia fundamental: a máquina monitora diversos componentes técnicos, mas não substitui a inspeção do paciente e do acesso.

Sistemas de segurança conseguem identificar determinadas alterações de pressão; entretanto, alguns eventos podem ocorrer antes que um limiar de alarme seja atingido. Por isso, o paciente deve permanecer dentro do campo de vigilância da equipe durante toda a terapia.

A própria RDC nº 11/2014 estabelece que os profissionais responsáveis pelo atendimento durante o procedimento permaneçam no ambiente de diálise ao longo de toda a sessão.

POP para monitorização durante a hemodiálise deve considerar a condição do circuito e do dialisador

Além das pressões, o aspecto do circuito também fornece informações.

Mudanças na coloração, presença de coágulos visíveis, comportamento das câmaras, dificuldade progressiva para manter fluxos prescritos e alterações da pressão transmembrana podem indicar problemas que precisam ser interpretados dentro da sessão.

Da mesma forma, a enfermagem precisa acompanhar alarmes relacionados a ar, vazamento de sangue, condutividade, temperatura e outras variáveis controladas pelo equipamento.

Entretanto, um alarme não representa um diagnóstico. Ele sinaliza que determinado parâmetro ultrapassou os limites estabelecidos e exige avaliação da causa antes que a terapia prossiga.

Nesse contexto, o treinamento da equipe precisa evitar dois comportamentos perigosos: silenciar repetidamente alarmes sem investigação adequada ou interpretar todo alarme como falha do equipamento.

A resposta segura começa com a pergunta: qual variável mudou e o que essa alteração significa para o paciente e para o circuito neste momento?

POP para monitorização durante a hemodiálise precisa incorporar os parâmetros do dialisato

O sangue não é o único fluido envolvido na hemodiálise. Portanto, a segurança depende também da solução de diálise.

Temperatura, condutividade e composição prescrita precisam permanecer dentro dos parâmetros definidos. Uma alteração relevante na condutividade, por exemplo, pode indicar inadequação na mistura dos concentrados e exige investigação conforme funcionamento do equipamento e protocolo institucional.

Daugirdas dedica capítulos específicos ao aparelho de hemodiálise e à água e ao dialisato justamente porque a terapia depende da interação entre o circuito sanguíneo e o sistema que prepara e entrega a solução dialítica.

Além disso, a RDC nº 11/2014 estabelece requisitos detalhados para qualidade da água utilizada na terapia e exige monitorização e registros periódicos do sistema de tratamento de água.

Embora parte desse controle aconteça fora da assistência direta à cadeira, seus resultados interferem diretamente na segurança da sessão. Consequentemente, qualquer evento simultâneo em vários pacientes — como manifestações pirogênicas inesperadas — precisa ser analisado também sob uma perspectiva sistêmica.

POP para monitorização durante a hemodiálise precisa dar atenção aos sintomas antes que eles se transformem em intercorrências

Um POP tecnicamente bem desenhado não monitora apenas parâmetros numéricos. A fala do paciente também constitui um dado clínico. Uma pessoa que relata náusea, frio súbito, câimbra, cefaleia, dor torácica, dor lombar, prurido, dispneia ou sensação inespecífica de mal-estar pode estar apresentando uma intercorrência relacionada à terapia ou um evento clínico independente da diálise.

Daugirdas ressalta que hipotensão, cãibras, náuseas e vômitos estão entre as complicações mais frequentes, mas também adverte que sintomas observados durante a sessão podem ter causas mais graves e exigir diagnóstico e tratamento específicos.

Esse ponto é fundamental para evitar um viés comum em ambientes de alta especialização: atribuir automaticamente toda manifestação clínica à diálise. O fato de um sintoma surgir durante a terapia não prova que a própria terapia seja sua causa.

Por isso, o POP para monitorização durante a hemodiálise deve organizar a identificação da alteração e o escalonamento da resposta, enquanto a avaliação clínica determina a investigação necessária.

POP para monitorização durante a hemodiálise também precisa definir o que acontece diante de uma mudança

Um POP incompleto diz o que observar. Um POP realmente útil também estabelece o fluxo de comunicação diante de alterações.

Quando um parâmetro foge do padrão esperado, a enfermagem precisa saber quem deve ser comunicado, quais informações precisam ser transmitidas, quais medidas estão previamente contempladas pelo protocolo e em quais situações a avaliação médica precisa ocorrer imediatamente.

A RDC nº 11/2014 estabelece que o serviço garanta assistência ao paciente em caso de intercorrências relacionadas ao processo dialítico, incluindo mecanismos de continuidade do cuidado quando houver necessidade de remoção.

Portanto, a monitorização perde parte de sua função quando identifica uma alteração, mas não existe clareza sobre o que acontece depois.

Essa lógica prepara, inclusive, o próximo conteúdo desta trilha editorial: intercorrências durante a sessão de hemodiálise: como agir.

POP para monitorização durante a hemodiálise deve terminar com avaliação pós-diálise

A monitorização não termina quando a bomba de sangue é desligada.

Ao final do procedimento, o paciente precisa ser novamente avaliado considerando resposta à sessão, condição hemodinâmica, acesso vascular e peso pós-diálise, conforme os protocolos do serviço.

Essa etapa permite verificar o resultado da ultrafiltração e identificar sintomas que possam ter surgido no encerramento da terapia. Além disso, torna possível comparar o peso obtido com a meta planejada e compreender melhor o comportamento do paciente ao longo das sessões.

Quando existe diferença relevante entre objetivo e resultado, o registro precisa preservar essa informação para a equipe que dará continuidade ao acompanhamento.

Nesse sentido, a RDC nº 11/2014 determina que todas as informações referentes à evolução clínica e à assistência prestada sejam registradas no prontuário e que os profissionais diretamente envolvidos façam seus respectivos registros.

Portanto, uma sessão não deveria terminar apenas com a anotação “diálise sem intercorrências”. O prontuário precisa refletir informações suficientes para demonstrar como o paciente iniciou, como respondeu à terapia e em quais condições encerrou o procedimento.

POP para monitorização durante a hemodiálise transforma dados em continuidade do cuidado

Uma unidade de hemodiálise produz milhares de medidas todos os meses. Pressões arteriais, pesos, taxas de ultrafiltração, pressões do circuito, tempos de tratamento, sintomas e intercorrências acumulam-se sessão após sessão.

Entretanto, esses números só ganham valor assistencial quando conseguem revelar tendências.

Um paciente que apresenta progressivamente maiores ganhos interdialíticos, quedas recorrentes de pressão no último período da sessão ou dificuldade crescente para manter determinado fluxo sanguíneo pode estar fornecendo sinais importantes antes que uma complicação se torne evidente.

Por isso, o POP precisa padronizar a coleta de dados sem eliminar sua interpretação longitudinal.

Além disso, essa documentação alimenta os indicadores assistenciais do próprio serviço. A RDC nº 11/2014 determina que os serviços implementem mecanismos de avaliação da qualidade e monitoramento de processos por meio de indicadores ou outras ferramentas.

Assim, aquilo que a enfermagem observa em uma única cadeira pode, quando adequadamente registrado e analisado, contribuir para decisões de qualidade em toda a clínica.

POP para monitorização durante a hemodiálise não deve transformar a enfermagem em observadora da máquina

A monitorização moderna utiliza tecnologia intensivamente. Equipamentos verificam continuamente pressões, temperatura, condutividade, presença de ar e diversos outros parâmetros. Entretanto, nenhuma dessas funções elimina a necessidade de julgamento clínico.

Uma máquina identifica que a pressão venosa aumentou. A enfermagem precisa compreender se houve mudança de posição, alteração no acesso, coagulação progressiva, problema na linha ou outro fator.

A máquina identifica determinado valor de pressão arterial. A equipe precisa relacioná-lo ao basal, à ultrafiltração, aos sintomas e à condição cardiovascular do paciente.

A máquina emite um alarme. O profissional precisa investigar sua causa antes de simplesmente reiniciar a terapia. Por isso, um POP para monitorização durante a hemodiálise não deve ser construído como uma sequência de tarefas isoladas. Ele precisa organizar uma lógica assistencial: avaliar o paciente antes da sessão, confirmar a prescrição, estabelecer parâmetros basais, acompanhar tendências clínicas e técnicas durante o procedimento, reconhecer alterações precocemente, comunicar intercorrências e documentar adequadamente o resultado.

Daugirdas fornece uma base robusta para compreender os mecanismos da terapia e suas complicações. Entretanto, KDOQI e KDIGO ampliam essa visão ao incorporar conceitos contemporâneos sobre volume, pressão arterial, tempo de tratamento e ultrafiltração, enquanto a Anvisa define requisitos mínimos para organização, registro, equipamentos e segurança nos serviços brasileiros.

Quando essas referências se encontram na prática, o POP deixa de ser apenas um documento obrigatório.

Ele passa a cumprir sua função real: garantir que informações importantes não dependam apenas da memória, experiência individual ou percepção de um único profissional, mantendo a monitorização consistente durante toda a terapia.

Referências

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 11, de 13 de março de 2014. Dispõe sobre os requisitos de boas práticas de funcionamento para os serviços de diálise. Brasília, DF: Anvisa, 2014.

DAUGIRDAS, John T.; BLAKE, Peter G.; ING, Todd S. Manual de diálise. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

FLYTHE, Jennifer E. et al. Blood pressure and volume management in dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International, v. 97, n. 5, p. 861-876, 2020.

NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. American Journal of Kidney Diseases, v. 66, n. 5, p. 884-930, 2015.

FARMARIN HUMANOVA. Instruções de uso do dialisador para hemodiálise. Documentação técnica disponível no projeto, 2023.