Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas

Por décadas, a hemodiafiltração ocupou uma posição peculiar na nefrologia. Sua superioridade fisiológica para depuração de moléculas de maior peso molecular era relativamente intuitiva, enquanto a tradução dessa vantagem em desfechos clinicamente relevantes permanecia controversa. Estudos observacionais sugeriam benefício, ensaios randomizados apresentavam resultados heterogêneos e análises secundárias repetidamente apontavam para uma possível relação entre maior volume convectivo e melhor sobrevida.

O problema era metodológico: seria a HDF responsável pelo benefício ou os pacientes capazes de atingir maiores volumes convectivos representariam simplesmente uma população com melhor acesso vascular, maior estabilidade clínica e menor carga de comorbidades?

A publicação do CONVINCE, em 2023, modificou significativamente essa discussão.

Em 1.360 pacientes elegíveis para receber HDF de alto volume, o estudo demonstrou redução de 23% no risco relativo de mortalidade por todas as causas em comparação com hemodiálise convencional de alto fluxo, com hazard ratio de 0,77 e intervalo de confiança de 95% entre 0,65 e 0,93. O volume convectivo médio entregue no grupo HDF foi de 25,3 litros por sessão. ([New England Journal of Medicine][1])

Posteriormente, uma meta-análise de dados individuais publicada no Lancet em 2024 reuniu cinco ensaios randomizados e 4.153 participantes. Nessa análise, a mortalidade por todas as causas ocorreu em 23,3% dos pacientes tratados com HDF e 27,0% daqueles submetidos à hemodiálise, correspondendo a hazard ratio de 0,84. Além disso, observou-se relação graduada entre volume convectivo e redução do risco de mortalidade. ([PubMed][2])

Em 2025, o grupo EuDial da European Renal Association sintetizou esse corpo de evidências em um consenso dedicado especificamente à comparação entre HDF pós-dilucional e hemodiálise de alto fluxo. A conclusão foi mais favorável à modalidade do que consensos anteriores: a HDF parece associar-se a melhora da sobrevida global e cardiovascular quando altos volumes convectivos são alcançados, embora a generalização para toda a população dialítica ainda exija cautela. ([OUP Academic][3])

Portanto, em 2026, a discussão clínica sobre hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas já não deveria se restringir à pergunta “a HDF remove mais moléculas médias?”. A questão tornou-se mais complexa: quais pacientes efetivamente se beneficiam, qual dose convectiva deve ser perseguida, quais condições técnicas precisam existir para que essa dose seja entregue e até que ponto os resultados dos ensaios atuais justificam uma mudança do padrão convencional de hemodiálise de alto fluxo?

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas começam pela fisiologia da convecção

A hemodiálise convencional utiliza predominantemente a difusão. Solutos atravessam a membrana semipermeável impulsionados pelo gradiente de concentração entre sangue e dialisato, mecanismo particularmente eficiente para moléculas pequenas, como ureia.

Entretanto, a eficiência difusiva diminui progressivamente à medida que aumenta o tamanho molecular. Por isso, solutos maiores e menos difusíveis podem apresentar remoção limitada mesmo quando a depuração de ureia parece adequada.

O Manual de Diálise descreve a hemofiltração como uma estratégia na qual grandes volumes de ultrafiltrado são produzidos deliberadamente, acima do necessário para controle do volume corporal, enquanto uma solução de reposição mantém o balanço hídrico. Nesse processo, o transporte de água através da membrana carrega solutos por convecção. Daugirdas destaca que, embora hemofiltração e hemodiálise possam apresentar remoção semelhante de moléculas pequenas, a primeira remove de forma mais eficiente solutos maiores e pouco difusíveis. Quando difusão e convecção são combinadas, temos a hemodiafiltração.

Esse princípio é particularmente relevante para moléculas intermediárias, frequentemente utilizadas como modelos da retenção urêmica de maior peso molecular. Entretanto, é importante evitar uma simplificação frequente: melhorar a depuração de uma classe molecular não demonstra automaticamente benefício clínico.

Durante anos, foi justamente essa lacuna que limitou a força das recomendações sobre HDF. O argumento fisiológico era convincente. A evidência de sobrevida, porém, não apresentava a mesma robustez.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas dependem da distinção entre ultrafiltração líquida e volume convectivo

Um ponto conceitual fundamental consiste em diferenciar ultrafiltração destinada à remoção de volume do paciente da ultrafiltração utilizada para gerar convecção.

Na HDF, o volume total filtrado através da membrana supera substancialmente o balanço hídrico desejado. Para permitir esse processo sem provocar depleção maciça do volume circulante, grande parte do ultrafiltrado é compensada pela infusão de líquido de substituição.

Consequentemente, o volume convectivo corresponde à magnitude desse transporte convectivo ao longo da sessão e não deve ser confundido com a ultrafiltração líquida necessária para retirar o ganho interdialítico.

Daugirdas descreve diferentes configurações de hemodiafiltração e ressalta a coexistência dos mecanismos difusivo e convectivo. A relevância clínica dessa variável, entretanto, ficou progressivamente mais evidente nos estudos modernos, sobretudo porque os melhores resultados de sobrevida apareceram em estratégias capazes de entregar volumes convectivos elevados.

Essa relação levanta uma questão metodológica importante: volume convectivo é apenas um marcador de boa qualidade da sessão ou representa parte causal do benefício? Os dados recentes favorecem, mas ainda não resolvem completamente, a segunda hipótese.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas precisam revisitar os ensaios anteriores ao CONVINCE

Antes do CONVINCE, os ensaios randomizados de HDF construíram um cenário de incerteza. Estudos como CONTRAST, Turkish OL-HDF e ESHOL apresentaram resultados diferentes em suas análises primárias. Algumas análises não demonstraram redução estatisticamente significativa da mortalidade na população global randomizada, enquanto análises secundárias sugeriram benefício nos participantes que atingiam maiores volumes convectivos.

Posteriormente, uma análise combinada de dados individuais de quatro ensaios randomizados encontrou redução de aproximadamente 14% na mortalidade global e 23% na mortalidade cardiovascular com HDF, aumentando a hipótese de que o efeito seria biologicamente e clinicamente relevante. ([PubMed][4])

Entretanto, permanecia uma crítica importante. Pacientes capazes de manter maior fluxo sanguíneo e receber grandes volumes convectivos frequentemente apresentam fístulas funcionais, menor limitação cardiovascular e maior tolerância à terapia. Portanto, análises que classificavam participantes de acordo com volume efetivamente atingido poderiam introduzir confusão residual, mesmo dentro de ensaios randomizados.

Essa dificuldade explica por que o CONVINCE teve importância desproporcional: em vez de investigar HDF sem garantir uma dose convectiva elevada, o estudo selecionou pacientes considerados capazes de atingir pelo menos 23 litros por sessão e estruturou a intervenção ao redor dessa meta. ([New England Journal of Medicine][1])

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas mudaram após o CONVINCE

O CONVINCE foi um ensaio pragmático, multinacional e randomizado, incluindo adultos em hemodiálise de alto fluxo havia pelo menos três meses e considerados candidatos a um volume convectivo mínimo de 23 litros por sessão.

Entre os 1.360 participantes, 683 foram alocados para HDF de alto volume e 677 permaneceram em hemodiálise de alto fluxo. Durante seguimento mediano de 30 meses, ocorreram 118 mortes no grupo HDF e 148 no grupo controle. Assim, a mortalidade foi de 17,3% versus 21,9%, respectivamente, com hazard ratio de 0,77. ([New England Journal of Medicine][1])

A magnitude do resultado merece atenção. Entretanto, os desfechos secundários ajudam a evitar interpretações excessivamente simplificadas. A mortalidade cardiovascular apresentou hazard ratio de 0,81, porém com intervalo de confiança amplo, entre 0,49 e 1,33. Da mesma forma, o desfecho composto de eventos cardiovasculares fatais e não fatais não diferiu significativamente entre os grupos. Hospitalizações recorrentes também foram semelhantes. ([New England Journal of Medicine][1])

Portanto, o CONVINCE demonstrou redução estatisticamente significativa da mortalidade global, mas não estabeleceu de maneira definitiva o mecanismo responsável pelo benefício. Curiosamente, a mortalidade relacionada a infecção foi menor no grupo HDF. Contudo, o estudo atravessou o período da pandemia de COVID-19, e essa observação precisa ser interpretada dentro desse contexto. ([New England Journal of Medicine][1])

Assim, a principal mensagem do ensaio é forte, porém específica: em pacientes selecionados capazes de receber HDF de alto volume, a estratégia reduziu mortalidade global em comparação com hemodiálise de alto fluxo.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas foram reforçadas pela meta-análise individual de 2024

Uma única pesquisa, mesmo grande e bem conduzida, dificilmente encerra uma questão complexa. Por isso, a análise de dados individuais publicada no Lancet em 2024 acrescentou um elemento importante. Os investigadores reuniram cinco ensaios randomizados, totalizando 4.153 pacientes: 2.083 tratados com HDF e 2.070 com hemodiálise. Após seguimento mediano de 30 meses, o risco de morte foi menor com HDF, com hazard ratio de 0,84 e intervalo de confiança entre 0,74 e 0,95. ([PubMed][2])

Além disso, a análise não encontrou evidências consistentes de heterogeneidade do efeito entre os subgrupos previamente definidos. Talvez o achado mais relevante, entretanto, tenha sido a relação dose-resposta. À medida que o volume convectivo aumentava, o risco estimado de mortalidade diminuía. ([PubMed][2])

Esse resultado fortalece a hipótese de que o volume convectivo não seja apenas um detalhe técnico. Ainda assim, análise dose-resposta dentro de dados observados após randomização permanece suscetível a alguns dos problemas metodológicos discutidos anteriormente. Pacientes capazes de receber grandes volumes não são necessariamente equivalentes àqueles que não conseguem.

Consequentemente, volume convectivo deve ser tratado como uma variável terapêutica importante, mas não como um marcador isolado de qualidade capaz de substituir avaliação clínica.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas colocam a HDF de alto volume no centro da discussão

O consenso EuDial de 2025 representa uma mudança importante de tom. Após avaliar ensaios randomizados, meta-análises e dados individuais, o grupo concluiu que HDF parece associar-se a melhora da sobrevida global e cardiovascular, desde que volumes convectivos elevados sejam atingidos. Entretanto, o documento ressalta que seus pontos de consenso pretendem apoiar decisões clínicas e não definir um padrão universal de cuidado. ([OUP Academic][3])

Essa ressalva é importante. O conhecimento atual não sustenta que simplesmente ativar uma modalidade HDF em qualquer paciente produza automaticamente o benefício observado nos ensaios. A intervenção estudada envolve um sistema completo: HDF on-line, alto fluxo sanguíneo, membrana apropriada, fluido de substituição ultrapuro, tempo suficiente de sessão e capacidade de manter elevada dose convectiva.

Portanto, talvez seja mais correto falar em HDF de alto volume adequadamente entregue do que em HDF como categoria homogênea.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas exigem definir o que significa “alto volume”

O valor de 23 litros por sessão tornou-se uma referência frequente, sobretudo após o desenho do CONVINCE. Entretanto, ele não representa uma fronteira fisiológica absoluta entre uma terapia eficaz e outra ineficaz.

No CONVINCE, os participantes precisavam ser considerados aptos a atingir pelo menos 23 litros por sessão, e o volume médio efetivamente alcançado foi de 25,3 litros. ([New England Journal of Medicine][1]) O EuDial também utiliza volumes elevados, especialmente no contexto pós-dilucional, como elemento central de sua interpretação das evidências. ([OUP Academic][3])

Entretanto, tamanho corporal modifica o significado de um volume absoluto. Vinte e três litros em um indivíduo de 50 kg não representam a mesma dose relativa de convecção que em um paciente de 110 kg. Por isso, surgiram propostas de normalização por superfície corporal ou por outras medidas antropométricas.

Além disso, o volume convectivo efetivamente atingível depende do fluxo sanguíneo, hematócrito, concentração de proteínas plasmáticas, pressão transmembrana, características da membrana e tempo da sessão. Consequentemente, transformar 23 litros em meta rígida universal seria uma interpretação inadequada dos ensaios. O número funciona melhor como referência derivada de determinada estratégia clínica do que como limiar absoluto válido para todos os pacientes.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas dependem fortemente do acesso vascular

Para entregar convecção elevada, o circuito precisa receber fluxo sanguíneo suficiente. Isso coloca o acesso vascular diretamente no centro da discussão sobre efetividade. Uma fístula capaz de sustentar fluxos elevados facilita obtenção de grandes volumes convectivos. Em contrapartida, disfunção do acesso, pressões inadequadas, fluxo limitado ou recirculação reduzem a capacidade de entregar a terapia planejada.

Esse ponto já aparece no Manual de Diálise, que discute a necessidade de fluxos sanguíneos adequados nas modalidades convectivas.

Além disso, no CONVINCE, a seleção de pacientes capazes de receber HDF de alto volume cria inevitavelmente uma população com características particulares. Essa seleção constitui precisamente uma das limitações de generalização destacadas posteriormente pelo EuDial. ([OUP Academic][3])

Portanto, um paciente incapaz de atingir alto volume convectivo por limitação do acesso não deve ser interpretado simplesmente como uma sessão “subótima”. A questão clínica é se vale a pena modificar acesso, tempo de terapia, parâmetros do circuito ou modalidade com o objetivo de perseguir uma meta que talvez não seja factível ou apropriada para aquele indivíduo.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas precisam considerar pós-diluição, pré-diluição e eficiência convectiva

Grande parte das evidências contemporâneas de sobrevida refere-se à HDF pós-dilucional. Na pós-diluição, a solução de reposição entra no circuito após o filtro. Consequentemente, o sangue atravessa a membrana sem diluição prévia, preservando maior concentração de solutos e favorecendo eficiência convectiva.

Entretanto, a mesma configuração aumenta a hemoconcentração intrafiltro. À medida que água plasmática é removida, hematócrito e concentração proteica aumentam dentro das fibras. Portanto, pressões transmembrana podem subir e a capacidade de filtração pode se tornar limitada, especialmente quando a fração de filtração é excessiva.

Na pré-diluição, o líquido é administrado antes do filtro. Isso reduz a hemoconcentração e permite maior volume de substituição, porém dilui os solutos antes que atravessem a membrana. Consequentemente, um litro de convecção em pré-diluição não apresenta a mesma eficiência depurativa de um litro em pós-diluição.

Daugirdas descreve essas diferenças na organização das modalidades convectivas. Assim, comparar volumes absolutos entre técnicas diferentes sem considerar a configuração da infusão pode produzir conclusões inadequadas.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas exigem qualidade microbiológica excepcional

Na HDF on-line, o líquido de substituição é produzido durante a própria sessão a partir do sistema de água e dialisato. Essa característica modifica qualitativamente a exigência de segurança.

Na hemodiálise convencional, o dialisato permanece separado do sangue pela membrana. Na HDF on-line, grandes volumes de líquido produzidos pelo equipamento entram diretamente no compartimento sanguíneo após etapas específicas de ultrafiltração e esterilização por filtração.

Consequentemente, a terapia só pode ser implementada quando sistema de tratamento de água, máquinas, ultrafiltros e rotina microbiológica atendem padrões compatíveis com produção de fluido ultrapuro.

Esse requisito representa uma condição estrutural da modalidade.

Assim, a discussão sobre expandir HDF em determinado serviço não pode considerar apenas aquisição de máquinas compatíveis. Infraestrutura hídrica, validação microbiológica, manutenção, rastreabilidade e treinamento precisam ser incorporados à decisão.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas não podem ser reduzidas à β2-microglobulina

Historicamente, a β2-microglobulina funcionou como um dos principais modelos de molécula média na avaliação de membranas e estratégias convectivas.

Sua relevância é biologicamente plausível, especialmente pela associação clássica com amiloidose relacionada à diálise. Entretanto, interpretar HDF apenas pela maior redução de β2-microglobulina limita excessivamente a complexidade da síndrome urêmica.

Existem centenas de solutos retidos na falência renal, distribuídos entre pequenas moléculas hidrossolúveis, moléculas médias e compostos ligados a proteínas. Além disso, diferentes toxinas apresentam cinéticas compartimentais distintas.

O próprio Daugirdas discute as limitações da remoção de compostos ligados a proteínas, cujo comportamento não é resolvido simplesmente por aumentar convecção.

Consequentemente, a vantagem biológica da HDF provavelmente não deriva de um único soluto. Pode envolver maior depuração de um conjunto de moléculas, diferenças em biocompatibilidade, inflamação, estabilidade hemodinâmica e outros mecanismos ainda não completamente esclarecidos.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas ainda não explicam completamente o benefício de sobrevida

Se a HDF reduz mortalidade, por que isso acontece? A resposta permanece incompleta. Maior remoção de moléculas médias é uma hipótese evidente. Entretanto, demonstrar que determinado soluto apresenta depuração superior não prova que sua redução explica menor mortalidade.

Outras hipóteses incluem redução do estado inflamatório, melhor estabilidade cardiovascular durante a sessão, menor incidência de hipotensão em determinados contextos, efeitos sobre fosfato, toxinas urêmicas e perfis moleculares ainda pouco caracterizados.

Entretanto, o CONVINCE não demonstrou redução clara no desfecho composto cardiovascular, apesar da redução da mortalidade global. ([New England Journal of Medicine][1]) Essa dissociação reforça a necessidade de cautela mecanística.

Portanto, em 2026, podemos afirmar com maior segurança que HDF de alto volume reduz mortalidade em determinadas populações estudadas. Ainda não podemos afirmar com a mesma segurança qual mecanismo explica esse efeito.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas exigem cautela na seleção dos pacientes

Um dos principais desafios pós-CONVINCE é determinar até onde extrapolar os resultados. Os participantes precisavam tolerar terapia de alto volume. Portanto, pacientes com acesso vascular inadequado, baixa tolerância a fluxos elevados ou outras limitações relevantes tendem a estar sub-representados.

O consenso EuDial destaca explicitamente as limitações de generalização decorrentes da seleção dos participantes e das particularidades metodológicas dos ensaios. ([OUP Academic][3]) Assim, grupos como pacientes frágeis, muito idosos, com instabilidade cardiovascular acentuada ou acesso vascular limitado merecem avaliação individual.

Por outro lado, uma meta-análise publicada em 2026 encontrou redução de mortalidade global com HDF em comparação com hemodiálise de alto fluxo e explorou possíveis diferenças entre subgrupos, embora essas análises devam ser interpretadas com menor peso do que comparações randomizadas primárias. ([PubMed][5])

Portanto, “quem deve receber HDF?” permanece uma pergunta parcialmente aberta. A evidência atual sustenta o benefício da estratégia de alto volume em pacientes elegíveis; entretanto, não estabelece que todos os indivíduos em diálise devam ser automaticamente convertidos para a modalidade.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas precisam distinguir eficácia de efetividade

Um ensaio clínico demonstra o que ocorre quando a terapia consegue ser entregue dentro de determinadas condições. A prática cotidiana precisa responder se essas condições são reproduzíveis.

Uma unidade pode programar HDF em grande número de pacientes e, ainda assim, entregar volumes convectivos abaixo daqueles associados ao benefício nos estudos. O acesso pode limitar fluxo. As sessões podem ser encurtadas. Pressões elevadas podem obrigar o equipamento a reduzir automaticamente a substituição. Tempo efetivo de tratamento pode ser inferior ao prescrito.

Nesse cenário, simplesmente contabilizar “percentual de pacientes em HDF” oferece pouca informação sobre efetividade. Indicadores mais relevantes incluem volume convectivo efetivamente entregue, tempo de tratamento, fluxo sanguíneo obtido, proporção de sessões que atingem a meta individual, tolerabilidade e motivos de falha.

Essa visão muda a gestão da terapia. A HDF é uma dose convectiva que precisa ser realmente entregue.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas precisam incorporar a questão econômica

Se a HDF se tornar progressivamente uma modalidade preferencial, serviços e sistemas de saúde precisarão enfrentar sua relação entre custo incremental e benefício clínico.

A análise não deve considerar apenas preço do equipamento ou insumos. Infraestrutura para produção de água ultrapura, manutenção dos sistemas, treinamento, consumo de recursos, adequações da unidade e capacidade operacional fazem parte do custo real. Por outro lado, uma redução de mortalidade e, eventualmente, de determinadas complicações pode produzir ganhos econômicos indiretos.

O fato de o CONVINCE não ter demonstrado redução clara de hospitalizações recorrentes torna essa avaliação especialmente relevante. ([New England Journal of Medicine][1]) Portanto, análises de custo-efetividade precisam ser contextualizadas para cada sistema de saúde.

No Brasil, essa discussão deverá considerar financiamento da terapia renal substitutiva, estrutura heterogênea das clínicas e capacidade de implementação segura da modalidade. Dados nacionais específicos sobre disponibilidade e utilização de HDF ainda são mais limitados do que os dados epidemiológicos gerais sobre diálise.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas levantam a possibilidade de mudança do padrão de cuidado

A pergunta mais importante talvez seja inevitável: a hemodiafiltração de alto volume deveria substituir a hemodiálise de alto fluxo como modalidade padrão?

Há alguns anos, a resposta provavelmente seria negativa em razão da inconsistência dos ensaios. Em 2026, o argumento tornou-se substancialmente mais favorável à HDF.

O CONVINCE demonstrou redução significativa de mortalidade global. ([New England Journal of Medicine][1]) A meta-análise individual de 2024 confirmou redução de mortalidade em cinco ensaios e mostrou aparente relação dose-resposta. ([PubMed][2]) Finalmente, o consenso EuDial de 2025 concluiu que HDF parece associar-se a melhor sobrevida quando altos volumes são atingidos. ([OUP Academic][3])

Entretanto, ainda existem razões para evitar uma declaração universal. Primeiro, os pacientes estudados constituem uma população selecionada. Segundo, o volume convectivo elevado depende de condições técnicas nem sempre disponíveis. Terceiro, custo e infraestrutura variam substancialmente entre países. Finalmente, alguns mecanismos e desfechos secundários permanecem menos claros.

Portanto, uma formulação mais consistente com o conhecimento atual seria: HDF on-line de alto volume tornou-se uma alternativa baseada em evidências robustas à hemodiálise de alto fluxo e deve ser seriamente considerada quando infraestrutura, acesso vascular e perfil clínico permitem entregar a modalidade adequadamente.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas apontam para uma próxima fase de individualização

A discussão futura provavelmente deixará de se concentrar apenas em “HDF versus HD”. Perguntas mais refinadas começam a emergir.

Qual é a dose convectiva ideal ajustada ao tamanho corporal? Existe um limiar além do qual aumentar volume deixa de produzir benefício? Quais moléculas explicam o efeito clínico? Existem fenótipos que se beneficiam mais? Pacientes com elevada carga inflamatória, doença cardiovascular, diabetes ou determinadas características do acesso apresentam respostas distintas?

Além disso, novas membranas com maior capacidade de remoção de moléculas médias criam outra comparação relevante. Hemodiálise com membranas medium cut-off ou estratégias denominadas expanded hemodialysis podem aproximar parte da depuração molecular obtida com modalidades convectivas, embora não devam ser consideradas equivalentes sem evidência de desfechos comparáveis.

Nesse cenário, a HDF provavelmente será progressivamente incorporada a uma lógica mais ampla de prescrição dialítica fenotípica, na qual modalidade, membrana, frequência, tempo, composição do dialisato, ultrafiltração e convecção são definidos de acordo com objetivos clínicos específicos.

Hemodiafiltração: evidências atuais e perspectivas clínicas transformaram uma hipótese fisiológica em uma questão de desfecho

A trajetória científica da HDF é instrutiva. Sua lógica fisiológica sempre foi atraente. Ao combinar difusão e convecção, a modalidade amplia o espectro de depuração e aproxima artificialmente parte das características de transporte encontradas no rim nativo. Daugirdas descreve esse fundamento de forma clara no Manual de Diálise.

Entretanto, fisiologia não substitui evidência clínica. Foi necessário atravessar estudos observacionais, ensaios randomizados heterogêneos, análises de volume convectivo e quase duas décadas de discussão até que um grande ensaio de HDF de alto volume demonstrasse redução de mortalidade.

Depois do CONVINCE, a pergunta mudou. A discussão já não é simplesmente se existe sinal de benefício. Existe.

Agora precisamos definir como reproduzi-lo, em quais pacientes, com qual dose convectiva, sob quais requisitos técnicos e com qual relação entre benefício, complexidade e custo.

A meta-análise individual de 2024 e o consenso EuDial de 2025 reforçaram que o volume convectivo provavelmente ocupa posição central nessa equação. ([PubMed][2])

Assim, em 2026, a hemodiafiltração deixa progressivamente de ser tratada como uma modalidade “mais sofisticada” de diálise e passa a exigir uma discussão mais objetiva sobre efetividade clínica.

A pergunta fundamental para o nefrologista, portanto, talvez seja esta: se decidirmos prescrever HDF, conseguiremos entregar de forma consistente a terapia de alto volume que produziu os resultados observados nos ensaios — e este paciente é semelhante àqueles nos quais esse benefício foi demonstrado?

É essa distinção entre prescrever HDF e entregar HDF de alto volume com qualidade que provavelmente definirá a próxima etapa de sua incorporação à prática nefrológica.

Referências

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BIGNARDI, Paulo Roberto; DELFINO, Vinicius Daher Alvares. Is hemodiafiltration superior to high-flow hemodialysis in reducing all-cause and cardiovascular mortality in kidney failure patients? A meta-analysis of randomized controlled trials. *Hemodialysis International*, v. 28, n. 2, p. 139-147, 2024. ([PubMed][6])

BLANKESTIJN, Peter J. et al. Effect of hemodiafiltration or hemodialysis on mortality in kidney failure. *New England Journal of Medicine*, v. 389, n. 8, p. 700-709, 2023. ([New England Journal of Medicine][1])

DAUGIRDAS, John T.; BLAKE, Peter G.; ING, Todd S. **Manual de diálise**. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

MOSTOVAYA, Irina M. et al. Clinical evidence on hemodiafiltration: a review of randomized controlled trials and individual participant data analyses. *Nephrology Dialysis Transplantation*. Literatura de referência sobre terapias convectivas.

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