Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem: o que muda na prática assistencial
Durante muitos anos, a hemodiafiltração foi apresentada principalmente como uma modalidade capaz de ampliar a remoção de moléculas de médio peso em comparação com a hemodiálise convencional. Esse fundamento fisiológico continua correto, porém a discussão atual avançou. Estudos randomizados mais recentes, especialmente o CONVINCE, reacenderam o interesse pela hemodiafiltração de alto volume, não apenas como estratégia de depuração, mas também pela possibilidade de impacto em desfechos clínicos relevantes. ([New England Journal of Medicine][1])
Para a enfermagem, entretanto, essa atualização não deve ser traduzida apenas pela ideia de que “HDF é uma hemodiálise mais eficiente”. A modalidade depende de condições técnicas específicas, maior atenção ao acesso vascular, controle da qualidade da água e do fluido de substituição, monitorização do volume convectivo e compreensão de como fluxo sanguíneo, tempo de tratamento, hemoconcentração e características do filtro influenciam a terapia.
O Manual de Diálise explica a hemodiafiltração como a combinação dos mecanismos de hemodiálise e hemofiltração. Enquanto a difusão permanece responsável por parte importante da remoção de pequenos solutos, a convecção aumenta a depuração de substâncias maiores e menos difusíveis.
Além disso, Daugirdas destaca que a depuração total na HDF resulta da integração entre o componente difusivo e o convectivo e descreve diferentes modos de infusão do líquido de reposição, como pré-diluição, pós-diluição e modalidades mistas.
Portanto, atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem significa compreender o que essa combinação representa à beira da cadeira e quais variáveis precisam ser acompanhadas para que a terapia entregue aquilo que foi prescrito.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem começa pela diferença entre difusão e convecção
Na hemodiálise convencional, a difusão representa o principal mecanismo de transferência de solutos. As substâncias se deslocam através da membrana de acordo com o gradiente de concentração entre sangue e dialisato, o que favorece principalmente a remoção de moléculas pequenas.
Na hemofiltração, por outro lado, grande quantidade de água plasmática atravessa a membrana por ultrafiltração. Durante esse movimento, solutos acompanham o fluxo de água, processo denominado convecção. Como o volume retirado supera aquilo que seria necessário apenas para controle hídrico, torna-se necessária a reposição de um volume correspondente com solução adequada.
A hemodiafiltração reúne os dois mecanismos. Assim, enquanto a difusão mantém boa eficiência para pequenos solutos, a convecção amplia a remoção de determinadas moléculas de médio peso. Daugirdas descreve justamente essa combinação como o fundamento da modalidade.
Para a enfermagem, essa diferença é importante porque acrescenta uma nova variável à sessão: o volume convectivo.
Na hemodiálise, a ultrafiltração líquida está relacionada principalmente ao volume que precisa ser removido do paciente. Na HDF, entretanto, a ultrafiltração total inclui também o volume usado para gerar convecção e, consequentemente, grande parte desse líquido precisa ser reposta durante o tratamento.
Por isso, observar somente a perda líquida de peso não descreve completamente aquilo que aconteceu durante uma sessão de HDF.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem exige compreender o volume de convecção
O volume convectivo ganhou grande relevância na discussão contemporânea sobre HDF.
O consenso do grupo EuDial da European Renal Association publicado em 2025 considera que o benefício clínico da modalidade parece estar relacionado à obtenção de altos volumes de convecção e apresenta como referência um alvo superior a 23 litros por sessão em HDF pós-dilucional. O documento ressalta, entretanto, que a magnitude do benefício depende tanto do volume efetivamente entregue quanto das características clínicas do paciente. ([OUP Academic][2])
Esse número ganhou visibilidade sobretudo após o estudo CONVINCE. No ensaio, 1.360 pacientes foram randomizados para HDF de alto volume ou hemodiálise de alto fluxo. A meta foi alcançar pelo menos 23 litros por sessão no modo pós-diluição. Durante o estudo, o volume convectivo médio atingido foi de 25,3 litros por sessão, e o grupo HDF apresentou menor mortalidade por todas as causas durante mediana de acompanhamento de 30 meses. ([New England Journal of Medicine][1])
Entretanto, esse achado precisa ser interpretado com cuidado. O próprio consenso EuDial ressalta que os participantes dos estudos capazes de alcançar altos volumes representam uma população selecionada, frequentemente com melhor acesso vascular e condições que permitem fluxos sanguíneos mais altos. Por isso, os resultados não devem ser automaticamente generalizados para todos os pacientes em hemodiálise. ([OUP Academic][2])
Para a enfermagem, portanto, a pergunta não é apenas “qual foi o volume de substituição programado?”, mas qual volume convectivo foi efetivamente entregue e quais fatores limitaram ou favoreceram seu alcance?
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem depende de um acesso vascular eficiente
Uma sessão de HDF de alto volume exige circulação extracorpórea capaz de sustentar fluxos adequados. Daugirdas descreve que pacientes tratados com HDF precisam de acesso vascular capaz de oferecer com segurança fluxos sanguíneos extracorpóreos elevados, citando como referência aproximadamente 350 a 400 mL/min no contexto técnico abordado pelo manual.
As evidências atuais reforçam a mesma relação. O consenso EuDial identifica o fluxo sanguíneo como um dos principais determinantes do volume convectivo. Além disso, destaca que acessos vasculares adequados aumentam a probabilidade de atingir altos volumes, enquanto dificuldades de fluxo podem limitar a dose convectiva entregue. No CONVINCE, por exemplo, o fluxo sanguíneo médio ficou próximo de 369 mL/min no grupo HDF. ([OUP Academic][2])
Consequentemente, a enfermagem exerce papel direto na qualidade da HDF. Uma punção que não permite manter o fluxo prescrito, uma fístula com sinais de disfunção ou pressões do circuito persistentemente alteradas podem reduzir a capacidade de atingir a meta convectiva. Por isso, avaliação pré-punção, escolha adequada dos sítios, calibre do dispositivo, fixação e monitorização do acesso tornam-se componentes da própria eficiência da terapia.
O catálogo técnico Farmarin humanova também diferencia os calibres de sua Agulha para Fístula conforme o fluxo recomendado e identifica a opção 15G, com faixa recomendada de 350 a 500 mL/min, como compatível com terapias HDF. Essa informação corresponde especificamente ao dispositivo e deve ser utilizada em consonância com prescrição, características do acesso, protocolos institucionais e instruções de uso.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem precisa diferenciar pós-diluição e pré-diluição
O local em que o fluido de substituição entra no circuito modifica a dinâmica da HDF. Na pós-diluição, o líquido é infundido após o sangue atravessar o hemofiltro. Dessa forma, o sangue chega ao filtro sem diluição prévia, o que favorece maior eficiência convectiva para determinado volume de substituição. Entretanto, à medida que o plasma é filtrado, aumenta a concentração dos componentes celulares e proteicos dentro do filtro, fenômeno que pode elevar hemoconcentração e limitar a ultrafiltração convectiva.
Na pré-diluição, por outro lado, o fluido de substituição é administrado antes do filtro. Essa diluição reduz a hemoconcentração intrafiltro e pode facilitar maiores volumes de ultrafiltração; porém, a concentração dos solutos que entram no filtro também diminui, o que modifica a eficiência de depuração por unidade de volume.
Daugirdas apresenta esses modos entre as possibilidades técnicas da HDF e inclui ainda configurações mistas. Atualmente, a maior parte das evidências sobre benefício clínico em adultos deriva da HDF pós-dilucional. O consenso EuDial ressalta que os principais ensaios randomizados que avaliaram mortalidade utilizaram predominantemente esse modo. ([OUP Academic][2])
Por isso, a enfermagem precisa conhecer qual modalidade está prescrita e compreender que volumes obtidos em diferentes estratégias não podem ser comparados de maneira simplista.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem exige atenção à hemoconcentração
Na pós-diluição, a retirada de plasma dentro do filtro aumenta progressivamente a concentração de células e proteínas no sangue remanescente.
Até determinado ponto, esse mecanismo faz parte da própria terapia. Entretanto, quando a fração de filtração se torna excessiva para as condições daquele circuito, a resistência aumenta e a eficiência pode diminuir. Além disso, o risco de coagulação do filtro pode crescer.
Esse processo explica por que a HDF não depende exclusivamente de “programar mais substituição”. Fluxo sanguíneo insuficiente, acesso vascular limitado, hematócrito elevado, alterações de pressão transmembrana e características do filtro podem interferir na capacidade de manter a convecção prescrita.
Por isso, parâmetros relacionados ao circuito devem ser acompanhados como tendências. Aumento progressivo das pressões, mudança no aspecto do dialisador, dificuldade para manter fluxo e redução automática ou manual do volume de substituição precisam ser contextualizados antes de serem tratados apenas como inconvenientes operacionais.
A enfermagem, nesse cenário, não monitora apenas a máquina. Ela acompanha a interação entre paciente, acesso vascular, sangue, membrana e programação terapêutica.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem exige filtros apropriados
A membrana utilizada para HDF precisa apresentar características compatíveis com altas taxas de transferência convectiva. Daugirdas descreve a necessidade de hemofiltros de alto fluxo, com elevada permeabilidade hidráulica e adequada permeabilidade para solutos de maior peso molecular. Além disso, características estruturais que diminuam resistência ao fluxo sanguíneo ajudam a reduzir hemoconcentração e favorecem ultrafiltração.
Consequentemente, HDF não resulta apenas de selecionar uma função no equipamento. Máquina, filtro, linhas, acesso vascular, água e prescrição formam um sistema integrado. Se qualquer componente não apresenta as características exigidas, o tratamento pode não atingir os objetivos previstos.
Para a enfermagem, isso reforça a necessidade de conferir materiais e programação antes da sessão e compreender quais dispositivos foram validados para a modalidade utilizada no serviço.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem depende criticamente da qualidade da água
A HDF on-line apresenta uma particularidade de enorme relevância para a segurança: grandes volumes de fluido de substituição são produzidos pelo próprio sistema durante a sessão.
Isso torna o controle microbiológico ainda mais crítico. O consenso EuDial destaca que a terapia exige máquinas certificadas, controle preciso da ultrafiltração, ultrafiltros adequados e sistemas capazes de produzir on-line grandes volumes de fluido de substituição ultrapuro. Além disso, o sistema de tratamento de água precisa atender aos padrões técnicos e às regulamentações locais. ([OUP Academic][2])
O CONVINCE também utilizou produção on-line de fluido de substituição e dialisato bicarbonatado ultrapuro como parte da intervenção estudada. ([New England Journal of Medicine][3]) Portanto, na HDF, qualidade da água não representa uma questão periférica ou exclusivamente de engenharia clínica.
Ela constitui parte da própria segurança terapêutica. Embora a enfermagem não execute necessariamente todas as análises do sistema de tratamento de água, precisa conhecer os controles institucionais, reconhecer alarmes ou não conformidades relacionadas ao sistema e compreender que qualquer suspeita envolvendo qualidade microbiológica exige ação conforme os fluxos estabelecidos pelo serviço.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem precisa acompanhar o volume efetivamente entregue
Existe uma diferença importante entre volume programado e volume alcançado. Durante a sessão, alterações no fluxo sanguíneo, pressão transmembrana, viscosidade, acesso vascular, tempo efetivo de tratamento e funcionamento do circuito podem reduzir a convecção inicialmente prevista.
Por isso, ao final da terapia, o volume efetivamente atingido precisa ser conhecido. O consenso EuDial recomenda que pacientes que não conseguem atingir altos volumes sejam avaliados de forma sistemática quanto a acesso vascular, fluxo sanguíneo e filtro. Além disso, ressalta que tempo de tratamento e fluxo sanguíneo são determinantes relevantes do volume convectivo. ([OUP Academic][2])
Essa informação amplia o papel do registro da enfermagem. Se determinado paciente não alcança repetidamente a meta convectiva, documentar apenas “HDF realizada” fornece pouca informação. Saber o volume alcançado e registrar as limitações observadas ajuda a equipe a decidir se existe algo que possa ser otimizado ou se o objetivo precisa ser reconsiderado.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem não elimina a monitorização hemodinâmica convencional
A presença de uma tecnologia mais avançada não modifica princípios básicos de segurança. Pressão arterial, frequência cardíaca, sintomas, acesso vascular, ultrafiltração líquida, pressões do circuito e estado clínico continuam exigindo acompanhamento durante toda a sessão.
Além disso, a HDF não deve ser apresentada como modalidade incapaz de produzir hipotensão ou outras intercorrências. Embora alguns estudos tenham sugerido diferenças em tolerabilidade e sintomas, o consenso atual reconhece heterogeneidade entre estudos e recomenda interpretação prudente desses desfechos. ([OUP Academic][2])
Portanto, a equipe deve evitar uma falsa sensação de segurança baseada apenas na modalidade prescrita. Uma pressão arterial em queda precisa ser investigada. Um acesso com funcionamento diferente do habitual merece avaliação. Um paciente com dispneia, dor torácica ou alteração neurológica exige a mesma resposta clínica estruturada que teria durante hemodiálise convencional.
A HDF acrescenta parâmetros. Ela não substitui aqueles que já eram essenciais.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem precisa interpretar corretamente o estudo CONVINCE
O CONVINCE modificou o nível de evidência disponível sobre HDF.
No estudo, 683 pacientes foram destinados à HDF de alto volume e 677 continuaram em hemodiálise de alto fluxo. Durante acompanhamento mediano de 30 meses, ocorreram 118 mortes no grupo HDF e 148 no grupo hemodiálise. Isso correspondeu a um hazard ratio de 0,77 para mortalidade por todas as causas. ([New England Journal of Medicine][1])
Esse resultado é clinicamente relevante. Entretanto, ele não significa que qualquer sessão denominada HDF produzirá automaticamente a mesma redução de risco. Os participantes precisavam ser candidatos a atingir pelo menos 23 litros por sessão e, no estudo, a meta foi efetivamente atingida em 92% das sessões de HDF. Além disso, aproximadamente 82% dos participantes utilizavam fístula arteriovenosa. ([New England Journal of Medicine][3])
O consenso EuDial publicado posteriormente chega a uma conclusão semelhante: HDF parece associar-se a melhora de sobrevida quando altos volumes convectivos são atingidos, mas a generalização para toda a população dialítica ainda exige cautela. ([OUP Academic][4])
Para a enfermagem, essa nuance importa porque desloca o foco do nome da modalidade para a qualidade com que ela é entregue.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem precisa evitar a ideia de “quanto mais volume, melhor” sem contexto
O volume convectivo tornou-se uma métrica central, mas não deve se transformar em objetivo descontextualizado.
O consenso EuDial apresenta >23 litros por sessão como referência associada aos melhores resultados em estudos de HDF pós-dilucional. Entretanto, também reconhece que tolerância clínica, tamanho corporal, acesso vascular e condições individuais interferem na capacidade de alcançar esse volume. O documento discute inclusive a possibilidade de normalizar a convecção pela superfície corporal em determinados contextos. ([OUP Academic][2])
Assim, perseguir um número sem avaliar o paciente pode distorcer o objetivo da terapia. A equipe precisa respeitar prescrição, condição hemodinâmica, limites do acesso e parâmetros operacionais seguros. Se a obtenção de determinado volume exige condições incompatíveis com a estabilidade ou o acesso daquele paciente, a estratégia precisa ser reavaliada pela equipe responsável.
Portanto, o volume convectivo deve funcionar como indicador de dose da modalidade, e não como competição entre sessões ou profissionais.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem amplia a importância do registro assistencial
A qualidade de uma sessão de HDF não pode ser reconstruída apenas pela informação de que “o paciente realizou hemodiafiltração”. Um registro clinicamente útil precisa permitir compreender, conforme o protocolo institucional, elementos como modalidade prescrita, tempo efetivo, fluxo sanguíneo alcançado, volume convectivo entregue, ultrafiltração líquida, intercorrências, condição do acesso e eventuais fatores que tenham limitado a terapia.
Essa documentação cria continuidade entre sessões. Por exemplo, se o volume convectivo cai progressivamente ao longo de algumas semanas, a equipe pode relacionar essa mudança a alterações do acesso vascular, menor fluxo sanguíneo ou menor tempo efetivo de tratamento.
Da mesma forma, se o paciente apresenta coagulação recorrente do circuito durante tentativas de maiores volumes, esse padrão precisa ser conhecido por toda a equipe, e não apenas pelo profissional presente naquela sessão. Consequentemente, atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem também significa atualizar a forma de registrar aquilo que é relevante nessa modalidade.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem exige capacitação específica
HDF utiliza princípios já conhecidos pela enfermagem nefrológica, porém acrescenta variáveis que precisam ser compreendidas. Uma equipe que sabe operar hemodiálise convencional não deveria assumir automaticamente que está preparada para HDF apenas porque o equipamento oferece essa função.
Treinamento precisa abordar fundamentos de convecção, produção on-line do fluido de substituição, requisitos de qualidade da água, modos de diluição, monitorização do volume convectivo, comportamento da pressão transmembrana, hemoconcentração e fatores que limitam a terapia.
Além disso, a equipe precisa conhecer os equipamentos específicos utilizados pela instituição e suas lógicas de controle. Sistemas modernos podem ajustar automaticamente fluxo de substituição em resposta a mudanças de pressão e viscosidade, porém essas funções variam entre plataformas e não devem ser presumidas para todos os equipamentos. O consenso EuDial chama atenção justamente para essa variabilidade tecnológica. ([OUP Academic][2])
Assim, capacitação deve unir fisiologia e operação. Sem compreender o mecanismo, o profissional apenas reage aos alarmes. Sem conhecer o equipamento, entende a fisiologia, mas não consegue aplicá-la com segurança.
Atualização sobre hemodiafiltração para equipes de enfermagem transforma tecnologia em resultado clínico
A evolução da HDF mostra uma característica importante da terapia renal substitutiva: tecnologia só produz valor quando os processos que a sustentam funcionam adequadamente.
A convecção precisa ser suficiente. O acesso precisa entregar fluxo. O hemofiltro precisa ser apropriado. A água e o fluido de substituição precisam atender aos requisitos microbiológicos. O tempo da sessão precisa ser preservado. O circuito precisa permanecer funcional. Além disso, a condição clínica do paciente continua orientando todas as decisões.
O Manual de Diálise oferece a base fisiológica para compreender como difusão e convecção se combinam e quais requisitos técnicos sustentam a HDF. Entretanto, a evidência recente acrescenta uma informação decisiva: altos volumes convectivos parecem importar clinicamente, e o CONVINCE demonstrou redução de mortalidade por todas as causas em uma população capaz de receber HDF de alto volume. ([New England Journal of Medicine][1]) O consenso EuDial de 2025, por sua vez, atualiza essa interpretação e reforça tanto o potencial da modalidade quanto os limites para generalização. ([OUP Academic][4])
Para a enfermagem, essa evolução científica aumenta a responsabilidade sobre a qualidade da sessão. A pergunta não é simplesmente “a máquina está em HDF?”.
A pergunta mais relevante é: “esta sessão está entregando HDF com os requisitos técnicos, o volume convectivo, a monitorização e a segurança previstos para este paciente?”
É nesse ponto que a modalidade deixa de ser apenas uma configuração do equipamento e passa a representar uma terapia que exige conhecimento específico de toda a equipe.
Referências
BLANKESTIJN, Peter J. et al. Effect of hemodiafiltration or hemodialysis on mortality in kidney failure. *New England Journal of Medicine*, v. 389, n. 8, p. 700-709, 2023. ([New England Journal of Medicine][1])
DAUGIRDAS, John T.; BLAKE, Peter G.; ING, Todd S. **Manual de diálise**. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
FARMARIN HUMANOVA. **Linha de Hemodiálise: Catálogo de Produtos**. Guarulhos: Farmarin Indústria e Comércio, 2026.
EUROPEAN RENAL ASSOCIATION. EuDial Working Group. Haemodiafiltration versus high-flux haemodialysis: a consensus statement from the EuDial Working Group of the ERA. *Nephrology Dialysis Transplantation*, v. 40, n. 8, p. 1590 et seq., 2025. ([OUP Academic][4])
PETERS, Sanne A. E. et al. Haemodiafiltration and mortality in end-stage kidney disease patients: a pooled individual participant data analysis from four randomized controlled trials. *Nephrology Dialysis Transplantation*, v. 31, n. 6, p. 978-984, 2016.
PENNE, E. L. et al. Patient- and treatment-related determinants of convective volume in post-dilution haemodiafiltration in clinical practice. *Nephrology Dialysis Transplantation*, v. 24, n. 11, p. 3493-3499, 2009.
NISTOR, Ionut et al. Haemodiafiltration, haemofiltration and haemodialysis for end-stage kidney disease. *Cochrane Database of Systematic Reviews*, n. 5, CD006258, 2015.
Nota editorial
Conteúdo científico destinado a profissionais de saúde. A indicação de hemodiafiltração, modalidade de diluição, metas de convecção, fluxos sanguíneos e demais parâmetros pertencem à prescrição e à avaliação clínica individualizada. Os valores discutidos refletem condições utilizadas em estudos e consensos científicos e não constituem metas universais para todos os pacientes. A implantação de HDF on-line requer equipamentos compatíveis, sistema de água validado, controle microbiológico, filtros apropriados, treinamento da equipe e protocolos institucionais específicos.
[1]: https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa2304820?utm_source=chatgpt.com “Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure | New England Journal of Medicine”
[2]: https://academic.oup.com/ndt/article/40/8/1590/8003757 “oup.silverchair-cdn.com”
[3]: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2304820?utm_source=chatgpt.com “Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure | New England Journal of Medicine”
[4]: https://academic.oup.com/ndt/article/40/8/1590/8003757?utm_source=chatgpt.com “Haemodiafiltration versus high-flux haemodialysis—a Consensus Statement from the EuDial Working Group of the ERA | Nephrology Dialysis Transplantation | Oxford Academic”