Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa: da avaliação do acesso à segurança da canulação

Em uma unidade de hemodiálise, a punção da fístula arteriovenosa pode ocorrer dezenas de vezes durante um único turno e centenas de vezes ao longo da trajetória terapêutica de um paciente. A repetição, entretanto, não transforma a canulação em um procedimento simples. Pelo contrário: cada nova punção acontece sobre um acesso vascular cuja anatomia, maturação, histórico de canulações, características hemodinâmicas e condições locais precisam ser novamente consideradas pela equipe.

Essa perspectiva modifica a maneira como o procedimento deve ser compreendido. O objetivo não consiste somente em obter fluxo sanguíneo suficiente para iniciar a terapia. A canulação precisa preservar um acesso que poderá ser utilizado durante anos, reduzir traumas desnecessários, evitar complicações locais e permitir que a prescrição dialítica seja executada com segurança. Daugirdas, Blake e Ing dedicam quatro capítulos da quinta edição do Manual de Diálise aos acessos vasculares, dimensão que os próprios autores relacionam à importância desse componente no cuidado global do paciente em hemodiálise.

Além disso, a prática contemporânea exige uma visão menos automatizada da punção. Uma fístula utilizada na sessão anterior não deve ser considerada automaticamente apta para a sessão seguinte. Antes que qualquer agulha atravesse a pele, portanto, existe uma etapa decisiva de avaliação clínica do acesso.

Para a enfermagem nefrológica, é justamente nesse intervalo entre examinar, decidir e canular que começam as boas práticas na punção da fístula arteriovenosa.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa começam antes da inserção da agulha

A avaliação pré-canulação fornece informações que interferem diretamente na escolha dos sítios e na decisão de prosseguir ou não com o procedimento. Por isso, a rotina não deve começar pela abertura do material de punção, mas pelo exame do acesso vascular.

Daugirdas descreve a avaliação clínica da fístula por inspeção, palpação e ausculta. A palpação do frêmito e a ausculta do sopro, por exemplo, ajudam a caracterizar o funcionamento do acesso e podem contribuir para a identificação de alterações compatíveis com disfunção vascular. O manual também descreve testes físicos específicos para avaliação dos segmentos aferente e eferente quando clinicamente indicados.

Entretanto, a observação começa antes do estetoscópio ou da palpação. A equipe precisa conhecer o trajeto da fístula e observar as condições da pele, os sítios utilizados anteriormente, a presença de hematomas, edema, áreas endurecidas, alterações de coloração, sinais inflamatórios, dilatações aneurismáticas e qualquer característica que possa modificar a segurança da canulação. Além disso, a percepção do próprio paciente merece atenção, principalmente quando ele relata mudança recente no frêmito, dor, dificuldade de hemostasia ou comportamento diferente do acesso durante sessões anteriores.

Consequentemente, quando o exame sugere alguma alteração relevante, repetir mecanicamente o padrão de punção da última sessão pode significar ignorar uma informação clínica disponível antes mesmo da conexão ao circuito.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa dependem de maturação adequada

Uma das primeiras decisões clínicas relacionadas a uma nova fístula consiste em determinar quando ela apresenta condições suficientes para a canulação. Nesse ponto, é importante diferenciar referências históricas de critérios contemporâneos individualizados.

Na quinta edição do Manual de Diálise, Daugirdas apresenta a conhecida “regra dos 6” como referência para avaliação de maturação: aproximadamente 6 mm de diâmetro, profundidade inferior a 6 mm, fluxo mínimo de 600 mL/min e segmento reto disponível para canulação com pelo menos 6 cm. O manual também ressalta que tentativas prematuras podem provocar infiltração, compressão vascular e até comprometer permanentemente a fístula.

Entretanto, esses parâmetros não devem ser convertidos em uma autorização automática para punção. Diretrizes mais recentes sobre acesso vascular avançaram em direção a uma abordagem individualizada, na qual exame clínico, evolução do acesso, características anatômicas, capacidade de fornecer diálise adequada e planejamento do acesso ao longo da trajetória do paciente precisam ser considerados conjuntamente.

Assim, para a enfermagem, a pergunta não deve ser apenas “quanto tempo essa fístula tem?”, mas “este acesso foi avaliado e apresenta condições clínicas para a canulação planejada nesta sessão?”

Essa mudança de raciocínio é particularmente importante nas primeiras punções, quando infiltrações e hematomas podem reduzir a área disponível para novas tentativas e dificultar a evolução do acesso.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa exigem técnica asséptica consistente

Depois da avaliação do acesso e da definição de que a canulação pode prosseguir, a preparação da pele assume papel central na prevenção de infecções. Daugirdas é explícito ao determinar o uso de técnica asséptica nos procedimentos de canulação de fístulas e enxertos.

Na prática, entretanto, técnica asséptica não corresponde a um único momento de aplicação do antisséptico. Ela depende de uma sequência coerente de ações.

O CDC recomenda que o sítio seja higienizado, que o profissional realize higiene das mãos, utilize luvas novas e limpas, aplique o antisséptico cutâneo e respeite sua secagem. Depois da antissepsia, o local não deve voltar a ser tocado de maneira que comprometa a técnica; em seguida, tanto a inserção das agulhas quanto a conexão às linhas devem ocorrer assepticamente.

Esse detalhe merece atenção porque pequenas quebras de processo podem se tornar invisíveis em uma rotina de alto volume. Palpar novamente o local após a antissepsia sem manutenção da técnica asséptica, antecipar a punção antes da secagem do produto ou manipular superfícies e retornar ao procedimento são exemplos de situações nas quais o problema não está na ausência de um protocolo, mas na inconsistência de sua execução.

Portanto, boas práticas na punção da fístula arteriovenosa dependem tanto do conhecimento técnico quanto da adesão sistemática ao processo definido pelo serviço.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa incluem planejamento dos sítios de canulação

A escolha do ponto de inserção da agulha influencia diretamente a preservação do acesso vascular.

A utilização repetitiva de uma pequena área da fístula, conhecida como area cannulation, concentra o trauma vascular e pode contribuir para alterações estruturais importantes ao longo do tempo. Daugirdas relaciona o traumatismo repetido sobre uma mesma região ao desenvolvimento de pseudoaneurismas e destaca o rodízio inadequado dos locais de punção entre os fatores associados a essas alterações.

Por esse motivo, a estratégia de canulação precisa ser conhecida e aplicada de maneira consistente pela equipe. Quando a técnica de rope ladder é adotada, os sítios são distribuídos ao longo do segmento disponível, permitindo que áreas previamente utilizadas tenham tempo para recuperação. Já estratégias como buttonhole apresentam indicações, requisitos técnicos e riscos específicos e, portanto, não devem ser adotadas apenas pela preferência individual do profissional.

Além disso, aneurismas, pseudoaneurismas, hematomas, áreas com pele comprometida ou regiões suspeitas de infecção exigem avaliação antes que sejam consideradas para uma nova punção. Daugirdas ressalta que grandes dilatações podem limitar o posicionamento adequado da agulha e que sinais como pele fina e brilhante, ulceração ou crescimento rápido de aneurisma merecem especial atenção.

Assim, o mapa de punções de uma fístula não deveria existir apenas na memória de quem atende aquele paciente com maior frequência. Registros assistenciais consistentes favorecem continuidade entre turnos e profissionais e ajudam a evitar que determinadas regiões sejam utilizadas repetidamente por falta de informação.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa envolvem escolha coerente da agulha e do fluxo

Calibre da agulha, maturidade do acesso e fluxo sanguíneo prescrito estão relacionados. Portanto, selecionar o dispositivo apenas pela disponibilidade imediata ou por hábito da equipe desconsidera variáveis importantes da terapia.

No portfólio Farmarin humanova, por exemplo, a Agulha para Fístula está disponível em 17G, 16G e 15G. O catálogo técnico associa a 17G a fluxos recomendados de 200 a 250 mL/min e ao início do tratamento; a 16G, de 250 a 350 mL/min após maturação inicial; e a 15G, de 350 a 500 mL/min, incluindo compatibilidade com terapias de HDF. O dispositivo também incorpora ponta trifacetada TF3, dupla siliconização, backeye, asas flexíveis texturizadas e dispositivo de segurança. Essas características correspondem especificamente ao produto e não devem ser generalizadas para outras agulhas.

Clinicamente, entretanto, a escolha precisa permanecer vinculada às características do acesso e à prescrição. Uma fístula em fase inicial de uso não apresenta necessariamente as mesmas condições de uma fístula madura submetida rotineiramente a maiores fluxos sanguíneos. Além disso, anatomia, profundidade, qualidade da parede vascular e histórico de punções interferem no planejamento.

Consequentemente, boas práticas na punção da fístula arteriovenosa não significam procurar sempre o maior calibre possível. Significam selecionar uma configuração compatível com o acesso, a terapia prescrita e o protocolo institucional.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa continuam depois que houve refluxo sanguíneo

Obter refluxo não encerra a canulação. A partir desse momento, posicionamento, estabilidade e fixação passam a interferir na segurança da sessão.

A agulha precisa permanecer adequadamente posicionada durante um tratamento que pode durar várias horas, enquanto o paciente movimenta o membro dentro dos limites orientados pela equipe. Uma fixação inadequada pode favorecer deslocamento, infiltração e perda do acesso durante a terapia; entretanto, uma fixação que dificulte a visualização também pode retardar a identificação de alterações locais.

Por isso, após a conexão ao circuito, a avaliação precisa continuar. Pressões do sistema extracorpóreo, características do fluxo, queixas do paciente e aspecto do local de punção fornecem informações complementares sobre o comportamento do acesso durante a sessão.

Dor inesperada, aumento de volume, alteração da região puncionada ou mudança relevante nos parâmetros do circuito merecem investigação conforme o protocolo do serviço. Além disso, quando ocorre uma lesão durante a canulação, Daugirdas recomenda comunicação imediata ao nefrologista, uma vez que alguns casos podem exigir apenas repouso do acesso, enquanto outros demandam intervenção.

Nesse cenário, insistir repetidamente sobre uma punção malsucedida sem reavaliar o acesso pode ampliar uma lesão que inicialmente era limitada. O reconhecimento precoce da intercorrência, portanto, também integra a competência técnica de quem realiza a canulação.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa também envolvem a retirada das agulhas

Ao final da sessão, existe uma tendência natural de considerar que a etapa crítica terminou. Entretanto, a decanulação e a hemostasia também interferem na preservação do acesso.

Daugirdas descreve a compressão direta e firme após a retirada da agulha, porém ressalta que a pressão não deve impedir o fluxo sanguíneo através da fístula. O manual recomenda manter a compressão antes de verificar o sítio e somente aplicar o curativo após obtenção completa da hemostasia. Além disso, sangramento prolongado pode representar uma informação clínica relevante e, entre outras possibilidades, estar associado ao aumento da pressão intra-acesso decorrente de estenose da via de saída.

Portanto, a hemostasia não deve ser interpretada apenas como o período necessário para “parar de sangrar”. O tempo necessário, o comportamento habitual daquele acesso e mudanças entre sessões podem fornecer pistas importantes para a equipe.

Da mesma forma, uma compressão excessivamente vigorosa não representa maior segurança. O objetivo é controlar o sangramento preservando o fluxo do acesso, conforme protocolo assistencial e avaliação do paciente.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa dependem de competência e padronização

Uma enfermeira experiente pode reconhecer uma fístula complexa em poucos segundos. Consegue perceber alterações no frêmito, identificar um trajeto menos evidente e antecipar dificuldades que um profissional recém-integrado à nefrologia talvez ainda não reconheça. Essa experiência possui enorme valor assistencial, mas ela não pode existir apenas como conhecimento individual.

O desafio de uma clínica de diálise é transformar competência individual em competência institucional.

O CDC recomenda treinamento em cuidados com acesso vascular e técnica asséptica, além de avaliações periódicas de competência dos profissionais. Também recomenda observações estruturadas das práticas relacionadas ao acesso, com devolutiva dos resultados à equipe.

No Brasil, a RDC nº 11/2014 estabelece requisitos de boas práticas para o funcionamento dos serviços de diálise, formando parte do arcabouço sanitário que orienta organização, segurança e qualidade da assistência.

Assim, padronizar não significa eliminar o julgamento clínico. Significa estabelecer uma base segura a partir da qual esse julgamento possa ser exercido.

Boas práticas na punção da fístula arteriovenosa preservam o acesso ao longo do tempo

Uma punção bem-sucedida não pode ser avaliada apenas pelo fato de a sessão ter começado sem alarmes.

O resultado precisa ser observado também sob uma perspectiva longitudinal. Se a técnica utilizada concentra repetidamente as punções na mesma região, produz hematomas frequentes, dificulta a hemostasia ou deixa de reconhecer alterações do acesso, o impacto pode aparecer somente depois de dezenas de sessões.

É justamente essa característica que torna a canulação um dos procedimentos mais relevantes da enfermagem nefrológica. A equipe trabalha simultaneamente com duas escalas de tempo: precisa viabilizar a terapia de hoje e, ao mesmo tempo, ajudar a preservar o acesso que deverá continuar funcionando nas próximas sessões.

Daugirdas recomenda que o fluxo da fístula seja avaliado rotineiramente por exame físico e destaca que médicos, enfermeiros, técnicos e pacientes devidamente orientados podem participar dessa vigilância. Além disso, o CDC mantém ferramentas específicas para auditoria de canulação e decanulação de fístulas e enxertos, reforçando que esses procedimentos podem e devem ser avaliados sistematicamente como parte das estratégias de segurança em hemodiálise.

Portanto, boas práticas na punção da fístula arteriovenosa começam muito antes da entrada da agulha e terminam muito depois de sua retirada. Elas envolvem avaliação, planejamento, assepsia, domínio técnico, monitorização, comunicação, documentação e capacidade de reconhecer quando não é seguro repetir a rotina da sessão anterior.

Na prática da enfermagem nefrológica, talvez esse seja o ponto central: a fístula pode ser a mesma, mas cada punção exige uma nova avaliação.

Referências

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 11, de 13 de março de 2014. Dispõe sobre os requisitos de boas práticas de funcionamento para os serviços de diálise. Brasília, DF: Anvisa, 2014.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Arteriovenous fistula/graft cannulation checklist. Atlanta: CDC.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Best practices for bloodstream infection prevention in dialysis setting. Atlanta: CDC, 2024.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Resources & tools: dialysis safety. Atlanta: CDC, 2026.

DAUGIRDAS, John T.; BLAKE, Peter G.; ING, Todd S. Manual de diálise. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

FARMARIN HUMANOVA. Linha de Hemodiálise: Catálogo de Produtos. Guarulhos: Farmarin Indústria e Comércio, 2026.

LOK, Charmaine E. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases, v. 75, n. 4, supl. 2, p. S1-S164, 2020.