Acesso vascular: estratégias para redução de complicações na hemodiálise
O acesso vascular ocupa uma posição singular na hemodiálise porque não representa apenas uma via de entrada para o circuito extracorpóreo. Sua funcionalidade determina fluxo sanguíneo, eficiência da depuração, possibilidade de hemodiafiltração de alto volume, estabilidade operacional da sessão e, em muitos pacientes, viabilidade futura da própria terapia. Quando um acesso falha, portanto, a consequência ultrapassa a necessidade de um procedimento vascular: pode haver hospitalização, colocação de cateter, interrupção do tratamento planejado, infecção, perda de patrimônio venoso e aumento cumulativo da morbidade.
Durante décadas, a estratégia de acesso vascular foi resumida pelo paradigma fistula first. Embora a preferência por fístulas arteriovenosas tenha se apoiado em menores taxas de infecção e maior durabilidade quando comparadas aos cateteres, a abordagem contemporânea tornou-se mais sofisticada. A atualização KDOQI para acesso vascular introduziu o conceito de ESKD Life-Plan, propondo que cada decisão considere a trajetória completa do paciente, suas possibilidades futuras de terapia renal substitutiva, expectativa de vida, anatomia vascular e objetivos individuais, em vez de perseguir uma hierarquia rígida de acessos para todos. ([PubMed][1])
Essa mudança conceitual não reduz a importância da fístula. Ao contrário, evita criar fístulas com baixa probabilidade de maturação em pacientes que talvez nunca as utilizem, ao mesmo tempo em que procura reduzir exposição desnecessária e prolongada a cateteres naqueles com perspectiva de tratamento dialítico de longa duração.
O Manual de Diálise oferece a base fisiopatológica dessa discussão. Daugirdas descreve estenose, hiperplasia neointimal, trombose, infecção, falha de maturação e complicações relacionadas aos cateteres como problemas centrais na manutenção do acesso. Além disso, ressalta que a disfunção raramente aparece como um evento completamente inesperado: alterações de fluxo, pressões do circuito, sangramento prolongado e mudanças no exame físico podem preceder a perda do acesso.
Portanto, discutir acesso vascular: estratégias para redução de complicações exige abandonar uma lógica concentrada apenas em “qual acesso criar?” e abordar toda a trajetória: planejamento, criação, maturação, canulação, monitoramento clínico, identificação de disfunção, intervenção criteriosa e preservação de opções futuras.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações começam antes da primeira diálise
Um dos determinantes mais importantes da trajetória do acesso ocorre antes que o paciente precise utilizá-lo.
Quando a terapia dialítica começa de forma não planejada, a necessidade imediata de circulação extracorpórea frequentemente conduz à colocação de um cateter venoso central. Embora o cateter permita iniciar hemodiálise rapidamente e seja indispensável em muitos cenários, sua utilização prolongada aumenta exposição a infecções e complicações mecânicas, além de potencialmente comprometer vasos importantes para acessos futuros.
A KDOQI propõe que o planejamento vascular faça parte do Life-Plan, integrando modalidade renal substitutiva prevista, possibilidade de transplante, anatomia, prognóstico, velocidade de progressão da DRC e preferência do paciente. ([PubMed][1])
Esse planejamento ganhou ainda mais importância com a incorporação de modelos de risco para falência renal. Um paciente com DRC G4 não necessariamente apresenta risco suficiente para justificar confecção imediata de uma fístula. Por outro lado, aguardar sinais urêmicos avançados em alguém com alta probabilidade de progressão em curto prazo pode perder a janela necessária para criação e maturação do acesso.
Nesse contexto, o momento adequado não decorre apenas da TFGe.
Trajetória de declínio, albuminúria, etiologia, risco estimado de falência renal, comorbidades, expectativa de transplante preemptivo e características vasculares precisam ser integrados. Assim, evita-se tanto a criação excessivamente precoce de acessos nunca utilizados quanto a iniciação repetidamente não planejada por cateter.
A realidade brasileira torna esse desafio particularmente relevante. Recomendações recentes da SBN sobre acesso à diálise ambulatorial ressaltam que muitos pacientes ainda iniciam terapia renal substitutiva de forma não planejada ou após internação, evidenciando a necessidade de melhorar a transição entre cuidado pré-dialítico e tratamento substitutivo. ([Brazilian Journal of Nephrology (BJN)][2])
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações exigem selecionar o acesso para o paciente, e não o paciente para o acesso
Fístula, enxerto e cateter apresentam perfis diferentes de risco e benefício. Entretanto, nenhuma dessas opções deveria ser interpretada fora do contexto individual.
Uma fístula madura apresenta vantagens importantes, principalmente menor risco infeccioso e potencial de longa duração. Contudo, a maturação pode falhar, especialmente diante de anatomia desfavorável, doença vascular periférica, idade avançada, diabetes e determinadas características venosas e arteriais.
Um enxerto arteriovenoso pode permitir utilização mais previsível e precoce em determinadas situações, embora apresente maior incidência de estenose e trombose do que uma fístula madura. Daugirdas descreve a hiperplasia da neoíntima, principalmente na região venosa próxima à anastomose enxerto–veia, como mecanismo central de obstrução progressiva, redução do fluxo e trombose.
Já o cateter oferece disponibilidade imediata e não exige maturação. Entretanto, associa-se a maior carga de infecção e complicações mecânicas, sobretudo quando sua permanência se prolonga.
A KDOQI, portanto, deslocou o conceito de “fístula primeiro” para uma estratégia de “paciente certo, acesso certo, momento certo”. O objetivo passa a ser criar o acesso capaz de oferecer maior benefício líquido ao longo da trajetória prevista daquele paciente. ([PubMed][3])
Essa abordagem também reconhece uma questão de causalidade frequentemente negligenciada nos estudos observacionais. Parte da pior sobrevida associada a cateteres reflete seleção de pacientes mais graves, enquanto parte decorre do próprio acesso. Daugirdas já apontava essa possibilidade ao discutir os resultados comparativos entre acessos.
Consequentemente, a decisão não deveria surgir de uma hierarquia simplista. Ela deve considerar risco infeccioso, expectativa de maturação, urgência, sobrevida esperada, disponibilidade anatômica e plano terapêutico global.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações dependem de uma maturação avaliada clinicamente
Criar uma fístula não significa possuir um acesso funcional. A maturação exige remodelamento vascular suficiente para permitir canulação repetida, fluxo adequado e utilização segura durante a terapia. Quando esse processo falha, insistir em punções traumáticas pode produzir hematomas, infiltrações e perda adicional da área útil.
Daugirdas descreve estenose e veias acessórias entre as principais causas de falha de maturação e relata que a estenose responde por mais de 70% dos casos discutidos em seu capítulo, frequentemente em posição justa-anastomótica.
Entretanto, critérios rígidos baseados exclusivamente em diâmetro, profundidade e fluxo foram progressivamente substituídos por uma interpretação mais contextual. O exame clínico permanece fundamental para determinar se o acesso apresenta características apropriadas para canulação, enquanto ultrassonografia pode complementar a avaliação em situações de maturação incerta.
As recomendações europeias também enfatizam a adequação clínica antes da primeira punção e desaconselham canulação muito precoce de fístulas, particularmente antes de duas semanas, pelo risco de complicações. ([OUP Academic][4])
Portanto, o tempo desde a cirurgia não deve funcionar isoladamente como autorização para uso.
A questão mais importante é se aquele acesso desenvolveu um segmento canulável, fluxo suficiente e condições anatômicas que permitam utilizá-lo sem criar trauma desnecessário.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações dependem do exame físico em todas as fases
A evolução tecnológica trouxe ultrassonografia Doppler, medidas de fluxo, análise de pressões e diferentes formas de vigilância. Ainda assim, o exame físico continua ocupando posição central.
Inspeção, palpação e ausculta podem identificar alterações importantes em poucos minutos. Mudanças na intensidade ou distribuição do frêmito, caráter do sopro, pulsatilidade excessiva, edema do membro, desenvolvimento de circulação colateral, sangramento prolongado e dificuldade de canulação podem indicar disfunção.
Daugirdas também descreve a utilidade de tendências das pressões extracorpóreas. Quando fluxo sanguíneo, calibre da agulha e viscosidade permanecem relativamente constantes, elevação progressiva da pressão venosa pode sugerir estenose eferente; de maneira semelhante, maior negatividade da pressão arterial pré-bomba pode acompanhar obstrução do segmento aferente.
No entanto, diretrizes contemporâneas trouxeram uma mudança essencial: monitoramento clínico e vigilância tecnológica não são sinônimos.
A KDOQI considera insuficiente a evidência para recomendar rotineiramente medidas de fluxo, pressão ou imagem para rastrear estenose em fístulas sem sinais clínicos adicionais. Além disso, não recomenda vigilância técnica rotineira de enxertos com o objetivo de realizar correções preventivas na ausência de indicadores clínicos. ([PubMed][3])
Consequentemente, o objetivo não é realizar mais exames. É reconhecer precocemente sinais de disfunção clinicamente relevantes e utilizar investigação complementar quando existe uma hipótese capaz de modificar a conduta.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações precisam distinguir monitoramento clínico de rastreamento indiscriminado
Essa distinção representa uma das alterações mais importantes em relação às práticas históricas. Durante anos, acreditou-se que identificar qualquer estenose antes da trombose e realizar angioplastia preventivamente aumentaria a longevidade do acesso. A lógica fisiopatológica parecia direta: estenose reduz fluxo, fluxo baixo favorece trombose; portanto, tratar estenose deveria prevenir falha.
Entretanto, ensaios prospectivos não demonstraram de maneira consistente que corrigir lesões assintomáticas detectadas apenas por vigilância aumente sobrevida global do acesso. O próprio Daugirdas já reconhecia essa incerteza ao discutir estudos de vigilância e angioplastia preventiva.
A atualização KDOQI consolidou essa mudança ao recomendar contra angioplastia preventiva de fístulas ou enxertos apenas porque uma estenose foi encontrada, quando não existem indicadores clínicos associados. ([PubMed][3])
Isso não significa ignorar estenoses, mas exigir significado clínico.
Redução sustentada do fluxo entregue, aumento das pressões, dificuldade de canulação, sangramento prolongado, alterações no exame físico, recirculação ou queda inexplicada da adequação dialítica podem justificar investigação anatômica e, quando uma lesão causal é confirmada, intervenção.
Portanto, o alvo deixa de ser “tratar uma imagem” e passa a ser corrigir uma lesão clinicamente significativa.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações devem tratar estenose antes que a trombose se torne a primeira manifestação
Apesar da cautela contra intervenções profiláticas indiscriminadas, estenose clinicamente relevante continua sendo uma das principais causas evitáveis de falha.
Em enxertos, Daugirdas descreve hiperplasia neointimal na região venosa como mecanismo particularmente frequente, com redução do fluxo, prolongamento do sangramento e eventual trombose. Nas fístulas, lesões podem surgir em diferentes segmentos e comprometer maturação ou funcionamento tardio.
Quando o acesso apresenta indicadores clínicos de disfunção, a investigação deve buscar localizar a lesão e compreender sua repercussão hemodinâmica.
Angioplastia permanece uma estratégia central em muitas estenoses. Entretanto, recorrência é frequente, principalmente quando existe hiperplasia neointimal agressiva.
Stent-grafts possuem indicações selecionadas, particularmente em determinadas lesões recorrentes de enxerto e situações específicas como ruptura vascular ou algumas estenoses relacionadas a enxertos. Daugirdas já descrevia superioridade da perviedade de stent revestido sobre angioplastia isolada em determinados cenários de estenose enxerto–veia.
Contudo, cada intervenção consome patrimônio vascular e pode influenciar possibilidades futuras. Portanto, a decisão deve integrar lesão, história de recorrência, localização, expectativa de uso e Life-Plan.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações precisam tratar trombose como consequência e não apenas como evento mecânico
Uma fístula ou enxerto trombosado raramente deve ser considerado um problema isolado de coagulação. Na maioria dos casos, existe uma alteração subjacente que favoreceu o evento, principalmente estenose hemodinamicamente relevante. Por isso, remover o trombo sem identificar e corrigir a lesão causal aumenta a probabilidade de recorrência.
Essa lógica é particularmente importante nos enxertos, nos quais a hiperplasia neointimal frequentemente antecede a trombose. Além disso, tempo importa. Quanto maior o intervalo entre trombose e tentativa de salvamento, menor pode ser a probabilidade de recuperação do acesso, especialmente em determinados cenários.
Contudo, nem todo acesso trombosado deve ser salvo a qualquer custo. Um acesso com múltiplas intervenções, patência progressivamente curta e anatomia desfavorável pode ter atingido um ponto em que uma nova estratégia vascular oferece benefício maior.
A decisão, portanto, deve incluir a pergunta que orienta toda a abordagem moderna: preservar este acesso continua sendo coerente com o plano futuro do paciente?
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações incluem prevenção sistemática de infecção
Acesso vascular e infecção permanecem inseparáveis na hemodiálise. O risco não é uniforme. Cateteres venosos centrais apresentam maior risco infeccioso do que fístulas e enxertos, razão pela qual reduzir exposição desnecessária a cateteres permanece um dos objetivos mais importantes da estratégia vascular.
Entretanto, fístulas também podem infectar, principalmente quando existem alterações de pele, punções repetidas em áreas inadequadas ou condições locais desfavoráveis. Enxertos acrescentam o risco associado ao material protético.
No caso dos cateteres, prevenção exige técnica rigorosa de manipulação, cuidado do local de saída, desinfecção dos hubs e redução das oportunidades de contaminação. Além disso, suspeita de infecção precisa ser diferenciada entre infecção do sítio de saída, túnel e corrente sanguínea, porque a implicação terapêutica varia.
Daugirdas dedica um capítulo próprio às infecções de cateter e outras complicações, refletindo o peso clínico desse problema na hemodiálise. A literatura contemporânea de prevenção mantém o cateter como acesso de maior risco infeccioso e reforça estratégias de redução de utilização prolongada.
A prevenção, portanto, ocorre em duas escalas: evitar cateter quando existe alternativa melhor e utilizar o cateter com técnica rigorosa quando ele é necessário.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações precisam considerar estenose venosa central
A estenose venosa central representa uma das complicações com maior impacto sobre o patrimônio vascular futuro. Cateteres venosos centrais prévios, especialmente em determinadas localizações, podem contribuir para lesões venosas centrais. Além disso, dispositivos cardíacos transvenosos podem modificar as opções disponíveis.
Clinicamente, a estenose pode permanecer silenciosa até que uma fístula ou enxerto aumente substancialmente o fluxo do membro. Nesse momento, hipertensão venosa pode produzir edema, circulação colateral, desconforto e dificuldades na terapia.
Portanto, história de cateterização deve participar do planejamento. A preservação venosa não começa quando a fístula precisa ser criada. Ela começa anos antes, evitando punções e dispositivos desnecessários nos vasos que poderão ser utilizados futuramente.
Esse princípio ganha particular importância nos pacientes jovens ou com longa expectativa de terapia renal substitutiva, nos quais o número total de acessos necessários ao longo da vida pode ser elevado.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações devem considerar a técnica de canulação como determinante de longevidade
Mesmo uma fístula anatomicamente excelente pode sofrer dano cumulativo por canulação inadequada.
Punções repetidas em uma pequena área concentram trauma e favorecem formação de aneurismas ou pseudoaneurismas. Infiltrações recorrentes podem reduzir segmentos disponíveis e gerar hematomas que dificultam sessões posteriores.
Daugirdas relaciona trauma repetitivo e rodízio inadequado dos sítios de canulação ao desenvolvimento de dilatações e pseudoaneurismas. Além disso, alterações como pele fina, brilhante, crescimento rápido ou ulceração elevam preocupação com integridade estrutural.
Estratégias como rope ladder distribuem punções ao longo do segmento disponível. Por outro lado, buttonhole possui indicações e riscos próprios e não deveria ser adotado indiscriminadamente.
Assim, o médico não deve tratar a canulação como uma atividade completamente separada da estratégia vascular.
Dificuldade crescente de punção, infiltrações recorrentes e necessidade frequente de múltiplas tentativas podem representar sinais precoces de disfunção anatômica ou fragilidade do acesso e merecem discussão com a equipe de enfermagem.
Nesse contexto, a escolha do dispositivo também precisa ser coerente com maturação, anatomia, fluxo desejado e modalidade dialítica. O catálogo de hemodiálise Farmarin humanova, por exemplo, disponibiliza agulhas 17G, 16G e 15G com faixas de fluxo recomendadas distintas; a apresentação 15G é descrita como compatível com terapias de alto fluxo e HDF. Essas características pertencem especificamente ao produto e não constituem recomendação universal de calibre.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações precisam reconhecer aneurismas e pseudoaneurismas como fenótipos diferentes de risco
Dilatação vascular não equivale automaticamente a indicação de intervenção. Fístulas podem aumentar progressivamente de calibre ao longo dos anos. Entretanto, o significado clínico depende da integridade da pele, padrão de expansão, disponibilidade de sítios de canulação, presença de estenose associada e risco de ruptura.
Pseudoaneurismas, principalmente em enxertos ou após trauma repetido, possuem fisiopatologia diferente e podem exigir abordagem específica. Por isso, a avaliação não deveria concentrar-se apenas no diâmetro.
Pele progressivamente fina, erosão, ulceração, sangramento, infecção, crescimento acelerado e impossibilidade de canular em áreas seguras modificam substancialmente a prioridade terapêutica.
Além disso, estenose eferente pode aumentar pressão intra-acesso e contribuir para dilatação. Nesse caso, tratar somente a região aneurismática sem avaliar hemodinâmica do circuito vascular pode deixar a causa subjacente intacta. Portanto, a estratégia precisa abordar o acesso como um sistema, não como uma lesão isolada.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações precisam considerar fluxo alto e consequências cardiovasculares
Nem todas as fístulas problemáticas apresentam fluxo baixo. Acessos de alto fluxo podem aumentar retorno venoso e débito cardíaco, impondo carga adicional ao sistema cardiovascular. Em determinados pacientes, principalmente aqueles com cardiopatia estrutural ou reserva limitada, essa fisiologia pode contribuir para insuficiência cardíaca de alto débito ou agravar sintomas preexistentes.
Fístulas proximais tendem a apresentar fluxos maiores do que acessos distais, embora exista grande variabilidade individual. Assim, dispneia, piora de insuficiência cardíaca ou sinais de sobrecarga cardíaca em paciente com acesso de alto fluxo exigem uma avaliação que não se limite ao manejo de volume.
A pergunta clínica passa a ser se o acesso participa causalmente do quadro. Quando essa relação é provável, estratégias de redução de fluxo ou revisão do acesso podem ser consideradas em conjunto com cirurgia vascular ou radiologia intervencionista, preservando sempre que possível a viabilidade futura da terapia.
Esse cenário ilustra novamente por que “fístula funcionante” não significa necessariamente “fístula ideal”.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações precisam reconhecer síndrome de roubo e isquemia precocemente
A criação de uma comunicação arteriovenosa modifica a hemodinâmica do membro. Na maioria dos casos, a circulação distal adapta-se adequadamente. Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver isquemia clinicamente relevante, principalmente na presença de doença arterial periférica, diabetes e determinados acessos proximais.
Dor, frialdade, alterações sensitivas, déficit motor, lesões digitais ou piora durante a diálise exigem atenção. A gravidade importa porque casos avançados podem ameaçar a viabilidade do membro. Por isso, pacientes com maior risco merecem avaliação vascular cuidadosa antes da criação do acesso e investigação precoce diante de sintomas após o procedimento.
Novamente, a solução não é simplesmente sacrificar a fístula. Técnicas cirúrgicas específicas podem preservar o acesso enquanto restauram perfusão distal em situações selecionadas.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações dependem de uma equipe interdisciplinar
Nenhuma especialidade consegue manejar sozinha toda a trajetória de um acesso. O nefrologista acompanha necessidade dialítica, adequação e evolução clínica. A enfermagem observa o acesso repetidamente durante canulações e sessões. O ultrassonografista ou nefrologista intervencionista avalia anatomia e hemodinâmica. Cirurgia vascular cria e revisa acessos. Radiologia intervencionista trata diversas estenoses e tromboses.
Quando essas informações permanecem fragmentadas, o paciente pode atravessar sucessivos procedimentos sem uma estratégia global. Por outro lado, uma abordagem interdisciplinar permite distinguir um acesso que merece salvamento agressivo de outro cujo histórico indica necessidade de planejamento de uma nova opção antes da falha definitiva.
O conceito KDOQI de Life-Plan depende justamente dessa integração. ([PubMed][1]) Além disso, a SBN já reconheceu em seu posicionamento sobre manutenção do acesso vascular que confecção e preservação de fístulas, enxertos e transição de cateteres não tunelizados para opções mais adequadas possuem impacto direto na continuidade do tratamento. ([Brazilian Journal of Nephrology (BJN)][5])
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações precisam medir desempenho longitudinal
Um acesso não deveria ser avaliado apenas pelo fato de continuar funcionando hoje. Número de intervenções, episódios de trombose, infecções, necessidade de cateter temporário, falhas de canulação e duração entre procedimentos ajudam a descrever sua verdadeira trajetória.
Além disso, indicadores do serviço podem revelar padrões que não ficam evidentes na avaliação individual. Uma unidade com incidência elevada de infiltrações pode ter problema de treinamento ou seleção de sítios. Aumento de infecções pode indicar fragilidade na técnica de manipulação. Maior proporção de cateteres de longa permanência pode refletir falhas no planejamento pré-dialítico ou demora no encaminhamento vascular.
Assim, a qualidade do acesso vascular também precisa ser tratada como indicador assistencial. Contudo, métricas devem evitar incentivos perversos. Perseguir apenas “percentual de fístulas” pode levar à confecção de acessos de baixa utilidade. Por outro lado, aceitar elevada dependência de cateteres porque determinada população apresenta maior complexidade também pode ocultar oportunidades de melhora.
O indicador ideal precisa ser interpretado dentro do perfil da população e do Life-Plan dos pacientes.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações devem preservar o patrimônio vascular futuro
Cada punção central, angioplastia, stent, cirurgia e trombose modifica a anatomia disponível para decisões posteriores. Por isso, um acesso vascular deve ser compreendido como parte de um patrimônio finito.
Essa perspectiva é particularmente importante em pacientes jovens, nos quais décadas de terapia renal substitutiva podem envolver múltiplos transplantes, falhas de enxerto renal e retornos à diálise.
Daugirdas chama atenção para essa necessidade de conservação especialmente ao discutir pacientes pediátricos, para os quais uma estratégia vascular conservadora é crucial diante da perspectiva de terapia ao longo da vida. O princípio, entretanto, aplica-se igualmente a adultos com longa expectativa de tratamento.
Consequentemente, decisões locais precisam antecipar efeitos futuros. Um stent colocado hoje pode limitar um acesso amanhã. Um cateter em determinada veia pode comprometer uma fístula futura. Uma fístula proximal criada antes de explorar opções distais pode reduzir alternativas subsequentes.
Assim, preservação vascular não é apenas prevenção de complicações atuais. É planejamento de décadas de cuidado.
Acesso vascular: estratégias para redução de complicações mudam quando o objetivo deixa de ser “manter qualquer acesso a qualquer custo”
A nefrologia moderna está progressivamente abandonando metas centradas exclusivamente no dispositivo.
Um acesso com múltiplas angioplastias, tromboses recorrentes, infecções, dificuldades de canulação e patência cada vez menor pode continuar tecnicamente recuperável. Entretanto, a possibilidade técnica de salvamento não significa necessariamente que essa seja a estratégia com maior benefício para o paciente.
Da mesma forma, uma fístula que nunca amadurece pode consumir meses de procedimentos enquanto o paciente permanece exposto a um cateter.
Por isso, a pergunta precisa mudar. Em vez de perguntar apenas “conseguimos manter este acesso aberto?”, devemos perguntar “manter este acesso continua sendo a estratégia mais coerente com a trajetória renal e vascular deste paciente?”. Essa é a essência do Life-Plan.
A KDOQI transformou o planejamento do acesso de uma decisão anatômica isolada em uma decisão longitudinal, centrada no paciente. ([PubMed][1]) Ao mesmo tempo, a diretriz tornou-se mais conservadora diante da vigilância instrumental e de angioplastias preventivas na ausência de sinais clínicos, reconhecendo que intervir mais não significa necessariamente preservar melhor. ([PubMed][3])
O Manual de Diálise, por sua vez, fornece a base fisiopatológica para compreender por que estenose, hiperplasia neointimal, baixo fluxo, trombose e infecção determinam grande parte das falhas.
Em 2026, portanto, acesso vascular: estratégias para redução de complicações envolve uma sequência muito mais sofisticada do que escolher entre fístula, enxerto ou cateter.
É preciso antecipar a necessidade do acesso, selecionar a opção coerente com o paciente, avaliar maturação, utilizar canulação que preserve o vaso, reconhecer indicadores clínicos de disfunção, investigar estenoses relevantes sem transformar achados incidentais em procedimentos automáticos, tratar trombose junto com sua causa, prevenir infecções, preservar a anatomia venosa e reconhecer quando chegou o momento de abandonar um acesso antes que ele comprometa o próximo.
No fim dessa trajetória, a melhor estratégia vascular não é necessariamente aquela que produz a maior perviedade de um único acesso.
É aquela que consegue preservar continuidade da terapia, segurança e possibilidades futuras durante toda a vida renal do paciente.
Referências
DAUGIRDAS, John T.; BLAKE, Peter G.; ING, Todd S. **Manual de diálise**. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
FRANCO, Ricardo Portiolli et al. Hemodialysis vascular access maintenance in the COVID-19 pandemic: positioning paper from the Interventional Nephrology Committee of the Brazilian Society of Nephrology. *Jornal Brasileiro de Nefrologia*, v. 42, supl. 1, p. 41-43, 2020. ([Brazilian Journal of Nephrology (BJN)][5])
GALLIENI, Maurizio et al. Clinical practice guideline on peri- and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for haemodialysis in adults. *Nephrology Dialysis Transplantation*, v. 34, supl. 2, p. ii1-ii42, 2019. ([OUP Academic][4])
LOK, Charmaine E. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. *American Journal of Kidney Diseases*, v. 75, n. 4, supl. 2, p. S1-S164, 2020. ([PubMed][1])
LOK, Charmaine E.; HUBER, Thomas S.; LEE, Timmy; et al. KDOQI 2019 Vascular Access Guidelines: What Is New. *American Journal of Kidney Diseases*, 2020. ([PubMed][3])
SAMAAN, Farid et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para regulação de acesso à diálise ambulatorial no Sistema Único de Saúde. *Jornal Brasileiro de Nefrologia*, v. 48, n. 1, e20250261, 2026. ([Brazilian Journal of Nephrology (BJN)][2])